Poruchy příjmu potravy a jídelních návyků se staly v posledních desetiletích centrem zájmu nejen z hlediska psychologické a psychiatrické diagnostiky a terapie, ale také předmětem sociokulturní analýzy, která se snaží rozumět stylu doby, jejím hodnotám, vztahu k tělu, výkonu a slasti. V pohledu na jídelní patologii můžeme vidět na jedné straně spektra zaujetí dietami, štíhlostí, fyzickou a výkonovou dokonalostí a na druhé straně spektra kachektizaci, patologický strach ze ztloustnutí, poruchy percepce těla, v extrémním případě s letálním koncem.

Vybrala jsem si toto téma právě pro jeho aktuálnost. Dá se předpokládat, že počet nemocných mentální anorexií ještě poroste a společnost se s tím bude muset vypořádat. Odborné literatury týkající se bezprostředně symptomatiky a diagnostiky je v současné době dostatek. Stále ale postrádám literaturu určenou přímo pro rodiče, pro blízké osoby nemocných mentální anorexií, protože právě oni musí být podpořeni a dobře informováni, aby mohli napomoci při léčbě své dcery, partnerky či kamarádky.

1. Mentální anorexie

Poruchy příjmu potravy představují spektrum psychosomatických poruch charakterizovaných převážně psychogenně navozeným maladaptivním stravovacím chováním. Mezi nejzávažnější poruchy příjmu potravy (dále PPP) patří kromě mentální anorexie i mentální bulimie. Ta je označována jako záchvatovité přejídání s následně úmyslně vyprovokovaným zvracením. Pozornost je patologicky zaměřena na snižování hmotnosti, na rozdíl od anorexie se u bulimie většinou nevyskytuje závažnější úbytek tělesné hmotnosti.

1.1. Definice a diagnostická kritéria
Mentální anorexie je charakterizovaná zejména úmyslným snižováním tělesné hmotnosti. Termín anorexie však může být v některých případech zavádějící, protože nechutenství a oslabení chuti k jídlu je spíše až sekundárním důsledkem dlouhodobého hladovění, který se nemusí vyskytovat u všech nemocných. Jde o boj s chutí a hladem a nacházení potěšení ve schopnosti kontrolovat se, ovládnut se, zhubnout. U některých pacientek je omezování se v jídle naopak doprovázeno zájmem o jídlo (myslí na něj, sbírají recepty, rády vaří pro druhé...). Anorektické pacientky neodmítají jíst proto, že by neměly chuť, ale proto, že nechtějí jíst. Jejich averze k jídlu je projevem nesmiřitelného a narušeného postoje k tělesné hmotnosti, proporcím a tloušťce. (Cohen, 2002)

Kritéria DSM-IV Americké psychiatrické asociace i MKN 10 (mentální anorexie F50.0) lze shrnout do tří základních znaků:

1. aktivní udržování abnormálně nízké tělesné hmotnosti - tělesná hmotnost je udržována nejméně 15% pod předpokládanou úrovní nebo je BMI 17,5 (kg/m2) a nižší. (Body Mass Index = index tělesné hmotnosti, definoval Belgičan Quetelet, BMI neodráží přesně podíl tuku a beztukové hmoty, při stejném BMI mají ženy větší podíl tuku než muži a starší lidé více tuku než lidé mladší.)
2. strach z tloušťky trvající i přes velmi nízkou tělesnou hmotnost - narušené vnímání vlastního těla a popírání závažnosti nízké tělesné hmotnosti
3. amenorea u žen - poruchy menstruace spojené s dysfunkcí hypothalamu, jakmile se normalizuje tělesná hmotnost, menstruace se ve většině případů objeví

Předností DSM-IV je rozlišení restriktivního a bulimického specifického typu mentální anorexie. V případě bulimického (purgativního) typu dochází k opakovaným záchvatům přejídání, obecná psychopatologie je bohatší, od poruch nálad až po závislost na alkoholu. Průběh choroby je tím komplikovanější a dlouhodobější, častěji hrozí relapsy, drogová závislost, sebevražda, sebepoškozování a emoční labilita.

U atypické mentální anorexie (F50.3) chybí jeden i více klíčových rysů, jinak vykazuje typický klinický obraz nebo všechny symptomy v mírném stupni. Více se s tímto typem setkáme v konziliární a primární péči. (Höschl, 2002)

1.2. Symptomy
Příznakem onemocnění jsou změny, které probíhají v oblasti fyzické i psychické a také v chování. Rizikovou skupinou jsou především dospívající dívky, vzácněji mohou onemocnět i děti a dospělé ženy. Chlapci a muži tvoří 5-10% všech pacientů s PPP.

Zpočátku nejsou symptomy nijak alarmující, dívka pouze upravuje jídelníček na zdravou stravu, vyhýbá se sladkým a tučným jídlům, za což bývá okolím včetně rodiny chválena, také ve skupině vrstevnic může získat obdiv díky kontrole nad sebou sama. Postupně však skladba potravin, které "smí" ztrácí na pestrosti, vyhledává nízkokalorická jídla s velkým obsahem vlákniny. Velmi často dívka se sklony k anorexii s oblibou připravuje jídlo pro druhé, dbá na to, aby všichni normálně jedli a sama uniká jejich pozornosti, vyhýbá se společnému stolování, objevují se také první lži a vyhazování jídla. Svou měnící se postavu maskuje volným oblečením, aby tak předešla kritickým poznámkám na svůj vzhled. Začínají se objevovat první somatické příznaky, které dívka zpočátku ignoruje. Suchá vrásčitá kůže, vypadávání vlasů, kazivost zubů, protože není dostatečně vyvážen přísun minerálů, snižuje se tělesná teplota, objevuje se únava, slabost, poruchy spánku, dehydratace, zvýšený růst ochlupení po celém těle, ohrožení schopnosti otěhotnět a další. V pozdějších stádiích dochází k metabolickému rozvratu a poruše ledvinových funkcí, je snížena hladina pohlavních hormonů, což vede ke ztrátě zájmu o sex. 80-90% dívek přestává menstruovat, to je jedním z kritérií mentální anorexie.

1.3. Vnitřní svět anorektičky
Období puberty, kdy anorexie nejčastěji propuká, je pro dívku se sklony k anorexii stejně obtížné jako pro každého jiného dospívajícího. Objevují se sekundární pohlavní znaky, mění se hormonální poměry. Dospívající se snaží separovat od primární rodiny, získává pozici mezi vrstevníky a je citlivější při hledání vlastní autonomie. Hladovění dívku dočasně zbavuje strachu, úzkosti, pocitu nejistoty a nízkého sebehodnocení. Často je zpočátku okolím obdivována, což ji dává pocit nadřazenosti, úspěšnosti, někdy i vnitřní čistoty. Anorektička postupně ztrácí schopnost vidět své tělo reálně a kritické postoje druhých striktně odmítá. Ani v pokročilém stadiu nemoci si nemusí plně uvědomovat, že je nemocná, často odmítá jakoukoli pomoc okolí. Její pozornost se soustředí výhradně na jídlo a zachování či další snížení hmotnosti.

Racionální argumenty a nucení k jídlu nepomáhají, naopak jen zesilují pocit viny nemocné dívky, dívka vlastně chce být odmítána, aby se utvrdil její negativní vztah ke světu a její pocit méněcennosti. Někdy je hladovění dívkou nahlíženo jako trest, přetrvává pocit neskutečné otylosti.

Právě chybějící náhled onemocnění a negativní vnímání světa je největší překážkou v léčbě mentální anorexie.

1.4. Příčiny
Žádná studie zatím nepotvrdila obecnou platnost etiologických modelů. V současnosti se zdůrazňuje koexistence různých faktorů podílejících se na vzniku mentální anorexie, hovoří se o bio-psycho-sociální podmíněnosti PPP.

• Sociální a kulturní faktory - rychle měnící se kultura, módní ideál, negativní vliv reklamy a medií, předpojatost společnosti vůči obézním, tlak na ženy v souvislosti s profesí (modeling) či sportovní kariérou (balet, gymnastika, tanec)
• Biologické faktory - ženské pohlaví, menstruační cyklus (v některých případech amenorea předchází poklesu tělesné hmotnosti), puberta (a s ní spojená emoční labilita, vnitřní nejistota...)
• Životní události - narážky na tělesný vzhled, problémy v rodině, sexuální zneužívání, nemoc, odloučení od rodiny,...
• Rodinné a genetické faktory - výskyt anorexie v rodině (anorexie matky či sestry), anorektická matka popisována jako hyperprotektivní, obtěžující a dominantní, otec pasivní, slabý a udržující si emoční odstup, rigidnost v rodině
• Emocionální faktory - depresivní a úzkostné příznaky
• Osobnost a další psychické charakteristiky - zaměření na úspěch, dodržování společenských norem a rodičovských hodnot, chybějící nezávislá vůle, negativní sebehodnocení, rigidita, perfekcionismus,...
• Závislost na psychoaktivních látkách - častější u bulimie (Krch, 1997)

1.5. Prognóza
Po dosti dlouhou dobu je dívka schopna anorexii tajit a tedy i léčbu odmítat, ve svém izolovaném světě je spokojená. Motivace k léčbě i symptomatika se však v průběhu onemocnění vyvíjejí. Původní symptomy vedou k rozvoji široké škály problémů somatických a neuroendokrinních. K psychologickým problémům pak patří omezení zájmů na diety, vaření a krmení druhých, obsedantní systém pravidel a rituálů týkajících se diet a cvičení, poruchy koncentrace a kognitivních funkcí, černo-bílé myšlení, nedůvěra v sebe i v ostatní, deprese a anxieta.

Ze sociálních následků jsou nejzávažnější sociální izolace, studijní selhání, ztráta rodinného zázemí či zaměstnání.

Dlouhodobé katamnézy ukázaly dobrou remisi u 44% pacientek s mentální anorexií, u 28% remisi částečnou a u 24% byl popsán chronický průběh s neschopností udržet zdravou tělesnou hmotnost s přetrvávajícím patologickým zaujetím jídlem a váhou, závažnými somatickými a psychosociálními komplikacemi a zvýšenou mortalitou (5-20%). Příčinou mortality je nejčastěji srdeční zástava či sebevražda či banální infekce.

2. Rodinný systém jako jedna z příčin mentální anorexie

V souvislosti s mentální anorexií se často hovoří o nevhodných očekáváních současného světa (ohrožující módní trendy, komerční vlivy ve výživě) a rodiny, která je příliš orientována na vnější hodnoty a výkon. Předmětem sdělení jsou ale především nevhodná očekávání pacientek a jejich rodiny, která bezprostředně souvisí s nevhodnými způsoby chování nemocné a před terapeuta klade požadavek nabízet přiměřenou korektivní zkušenost, ať už jde o informace týkající se běžného standardu (jídelní chování, tělesná hmotnost) a poruchy (její vývoj a logika), nebo jeho aktuálního jídelního chování (nezbytnost monitorování) a nevhodných osobních aspirací, které mají často charakter negativní myšlenky. (Krch, 2001)

2.1. Multifaktoriální příčiny mentální anorexie
Jak už bylo zmíněno, vymezit jednostranně příčiny anorexie není jednoduché a hlavně by to bylo v mnoha případech zavádějící. Věnujme se ale příčinám, které mohou pocházet z rodinného systému. V rodinách dívek s mentální anorexií se totiž dají nalézt určité společné rysy:

• členové těchto rodin jsou přehnaně ochraňující a pečující o sebe navzájem, nerespektují osobní hranice
• rodiny izolované, uzavřené, které mají pocit ohrožení, jsou semknuté, jako kdyby zvenku přicházelo nebezpečí
• rodiny rigidní, nepřizpůsobující se vývojovým změnám v rodině (udržování dospělého v roli dítěte)
• rodiny nevyjadřující emoce (zvláště negativní) a tak nedostatečně řešící konflikty
• vztahy rodičů jsou méně významné partnersky ("my jsme především rodiče", nebo skrytý partnerský problém) (Štichová, 2002)

Pokud k těmto vzorcům chování a stereotypům v rodině přistoupí některý z dalších vlivů, mentální anorexie se může plně rozvinout. Vliv médií je v současné době obrovský, stránky časopisů jsou plné "ideálních těl" a návodů, jak dosáhnout štíhlosti. Článků o nebezpečí poruch příjmu potravy sice nepatrně přibylo, ale "dietní" literatura tyhle ostrůvky s přehledem potopí.

2.2. Jídelní návyky jako součást výchovy
Význam jídla a rituálů s ním spojených v posledních desetiletích zaznamenal obrovskou proměnu. A právě tato proměna přinesla nástup a masivnější rozšíření mentální anorexie. Generace dnešních babiček a prababiček těžce nese "výmysly" jako vegetariánství, müsli tyčinky, teflonové pánve na smažení bez tuku, nízkotučné jogurty, vynechávání večeří atd. Vždyť jídlo je přece základ. Láska prochází žaludkem. Společné stolování drží rodinu pohromadě. Rituál společných večeří, které nikdo nesměl zmeškat a hlavně "narušovat" speciální stravou a porcí, se někam vytratil. Společnost se zrychlila, jednoduše není čas na klasické společné stolování.

Pokud rodiče příliš nedbají na to, jak se jejich dítě stravuje v mateřské či základní škole, mohou se dočkat nemilého překvapení. Již děti v mateřské školce jsou nuceny jíst jídla, ke kterým mají odpor a následky mohou být dalekosáhlé. Ale věty typu: "Budeš tady sedět, dokud to nesníš..." asi slyšelo hodně z nás. A ne všichni trpí nyní anorexií. Nucení do jídla v tak útlém věku však může být jedním ze spouštěčů, dítě může získat odpor k jídlu, navíc forma odměn a trestů v podobě jídla jen nahrává další patologii. Samozřejmě je velmi obtížné najít míru, kdy ještě dítě do jídla nutit a kdy už ne. Příroda ale stále funguje, dítě ví, zda má či nemá hlad, nemusí ho mít ve stejnou dobu jako maminka, nemusí mít chuť na jídlo, které školní jídelna předkládá. Kvalita školních obědů je navíc mnohdy ošemetná a učitelský dozor neústupný.

Nápodoba je hlavní determinant při výchově dětí, ať se týká slušného chování nebo stravovacích návyků. Pokud matka drží nesmyslné diety a otec se v noci přejídá, může dítě jen těžko pochytit zásady zdravého stravování. Moc rodičů je v této oblasti obrovská a pro další život jejich dítěte čím dál častěji i určující.

2.3. Komunikace v rodině
Někdy se mluví o anorexii jako o způsobu komunikace. Dívka svým hubnutím opravdu může volat o pozornost, která jí chybí a kterou takto drasticky získává. Startovací období anorexie bývá nejčastěji puberta, kdy právě komunikace dospívající dívky s rodiči naráží na nejrůznější překážky. Velmi často se může zdát, že dívka nemá zájem komunikovat, mluvit o sobě s rodiči a ti ji tedy nechávají žít podle svého. Opět je těžké stanovit hranici "zájmu", ale ať je to jakkoli obtížné, tuto hranici by měl rodič hledat pro své dítě neustále a hlavně trpělivě. Rodina by měla dospívající dívce pomoci vyjádřit negativní i pozitivní pocity, neshazovat ji za její pubertální projevy a obezřetně posuzovat její vzhled a proměny těla.

Domnívám se, že právě pseudokomunikace v rodině a zavírání očí před náznaky konfliktů, může dívku posunout k "náhradnímu" řešení, které může být třeba právě touha po štíhlosti a dokonalosti. Komunikace se samozřejmě ještě ztíží, pokud se anorexie u dívky plně rozvine. Rodiče často bývají naprosto bezmocní a bezradní, jak s dcerou mluvit a přesvědčit ji, aby jedla. Patologická touha po štíhlosti nutí dívku lhát a podvádět své blízké, což i sama mnohdy těžce nese a trpí výčitkami svědomí. Snaha nejíst a dále hubnout je ale mnohem silnější, dívka by proto neměla slyšet slova výčitek ještě ze strany rodičů, protože už takto je pod obrovským psychickým tlakem. Anorektička často odmítá o jídle a svých stravovacích návycích mluvit, tvrdí, že má vše pod kontrolou a veškeré debaty točící se okolo jídla a případně léčby zavrhuje. I přes to všechno by se rodiče měli snažit s dcerou komunikovat, nezastavovat rodinný život a nesoustředit pozornost jen na jídlo. Odborníci doporučují společné stravování u stolu (anorektička má snahu jíst osamoceně a velmi, velmi pomalu), s dívkou by měl pokaždé někdo zůstat až do doby, než sní svou porci, která ale musí být přiměřená jejímu stavu. Názor některých, že dívku prostě stačí pouze pořádně vykrmit, je velmi nebezpečný. Není totiž nic neobvyklého, že anorexie se promění v bulimii.

2.4. Rodinná anamnéza
Existuje určitá genetická dispozice k mentální anorexii, některé studie uvádějí konkordanci 50% u jednovaječných a 10% u dvojvaječných dvojčat. Dále u žen, které jsou příbuznými prvního stupně anorektiček, je větší riziko rozvoje choroby než u kontrolní skupiny (Garner, 1993). Dívky s diagnózou anorexie mají ve srovnání s kontrolní skupinou častěji v anamnéze rodiče trpící depresí, poruchou nálady či závislostí na psychoaktivních látkách, vážný nesoulad mezi rodiči a vážné sexuální zneužívání (Garfinkel a kol., 1996) Důkazy svědčí pro určitou genetickou souvislost mezi mentální anorexií a mentální bulimií, zatímco souvislost s depresivní poruchou, obsedantně-kompulzivní poruchou a závislostí na psychoaktivních látkách nebyla nalezena, ačkoli obsedantní osobnostní rysy mohou být pro rozvoj mentální anorexie familiárním rizikovým faktorem (Lilenfeld a kol., 1998)

2.5. Matka
Samozřejmě, že i u matek anorektických dívek se dají vypozorovat určité společné rysy, které dceřino nechutenství podporují. Tato podpora je přirozeně většinou nevědomá, protože která matka by nechtěla pro svou dceru to nejlepší. Matky anorektiček jsou většinou hyperprotektivní, dominantní, ale málo empatické ke skutečným potřebám dítěte. Jak už bylo uvedeno, úzkostlivé přepočítávání kalorií a život točící se kolem diet může díky nápodobě matky dceru velmi ovlivnit. Bohužel i obezita matky může být spouštěčem anorexie. Dcera se ze strachu, že ji čeká stejná postava jakou má matka, může začít tvrdě omezovat v jídle. Fyzicky i psychicky se pak po nějakou dobu může cítit na výši, že právě ona to zvládla a dokáže se v jídle kontrolovat lépe než její dospělá matka.

Podle Sperlingové (1983) je důležitým dynamickým a genetickým faktorem vzniku anorexie nevyřešený, ambivalentní vztah s matkou. Boj proti jídlu zahrnuje i boj proti akceptování ženské role a sexuální identifikaci. Silným dynamickým faktorem je přetrvávání nebo oživení intenzivního pozitivního oidipovského komplexu v pubertě a adolescenci, které jsou kritickými vývojovými obdobími pro manifestaci této patologie. Při nástupu potíží dochází ke změně od pozitivní k negativní oidipovské konstelaci, která se projevuje tendencí k rivalitě s otcem o pozornost matky, vůči níž mají dívky vlastnické, kontrolující a omezující chování. Tyto změny často následují po zklamání otcem nebo jinou symbolickou otcovskou postavou, jeho kritikou nebo emočním odmítnutím.

Bruchová (1978), která vyšla ze Sullivanovy psychoanalýzy, zdůrazňovala ranou dětskou zkušenost pacientek s matkou. Matky anorektiček byly málo schopné porozumět klíčům a signálům kojence a zacházely s dítětem podobně jako s panenkami - krmily dítě vzorně, ale tehdy, když měly hlad samy. Dítě se pak snažilo přizpůsobovat matce, rezignovalo na vyjádření vlastních potřeb a vyhýbalo se střetům s matkou. Bylo ohroženo v budování vlastních hranic, neprocházelo optimálně separačně-individuačními procesy a zůstávalo psychologicky vázáno na svoje rodiče, kterým se naučilo vyhovovat. Matka se musí vyrovnat s faktem, že v pubertě soulad s dcerou většinou není možný. Ale snaha řídit dceru v jídle, výběru kamarádů, oblečení za každou cenu pouze ztíží vývojové stádium puberty, kterým každý člověk musí projít, aby mohl dospět. Nezbývá tedy nic jiného než naslouchat potřebám své dcery, vyrovnat se s její inklinací k otci a dočasným upřednostňováním jeho osoby. Kamarádský vztah matky s dcerou se nedá vybudovat přes noc, záleží hlavně na matce, zda brala dceru vážně v situacích, které se dospělé ženě mohou zdát primitivní, totéž však nemusí platit pro citlivou dospívající dceru.

2.6. Otec
Ač se to zdá mnoha otcům neuvěřitelné a nereálné, i oni mohou nastartovat anorexii své dcery. Štichová (2002) označuje za "rizikového otce" otce vzdáleného, nevýznamného, ať pro přílišnou zaměstnanost, nepřítomnost, či neschopnost navázat s dcerou pevný vztah. Paradoxně i protipól tohoto modelu vztahu otce a dcery může anorexii spustit. Pokud je otec hyperprotektivní, lpí na dceři a nechce ji "pustit" do dalšího vývojového období, ve kterém se dcera přirozeně vrací k matce jako vzoru, tedy překonává oidipovské období, může jeho "láska" vést k osamostatnění v jiném směru. Dcera musí hledat jinou oblast, ve které se může vymanit z vlivu otce a prosadit se. Zkrátka vymění jednu závislost za druhou. Závislost na otci se závislostí na jídle.

Období puberty je samozřejmě obtížné i pro otce. Ten jen velmi nerad opouští představu své dcery jako malé hodné holčičky, a pokud nezvládá její fyzickou i psychickou proměnu, může jí velmi uškodit. Myslím si, že v období, kdy dívka získává sekundární pohlavní znaky, musí sehrát významnou roli matka. Měla by korigovat slovní komentáře otce na adresu dcery a pohlídat pocity, které dívka prožívá ve vztahu k otci a mužské osobě vůbec.

V souvislosti s anorexií může být nebezpečná i oblast sportu. Většinou je to otec, který má zájem na tom, aby dcera sportovala. Rizikovými sporty jsou gymnastika, balet, tanec atd. Tlak na vnější vzhled a touha po úspěchu je pro dívku svazující. Pokud navíc otec v sobě nese zklamání z narození dcery místo syna, může po dceři požadovat nereálné výkony. A dítě je často ochotno udělat mnoho pro to, aby se rodičům zavděčilo.

2.7. Sourozenci a sourozenecké konstelace
Odborná literatura upozorňuje i na další rizikovou skupinu ohroženou anorexií - sestry anorektiček. Mladší sestra, která žije s anorektickou sestrou, jistě nezůstane nedotčena. Rodina se přirozeně soustředí na nemocnou dceru a jak jinak získat pozornost rodičů než stejným problémem jako má starší sestra? Od afér kolem jídla ji bohužel také není lehké izolovat, ať je snaha rodičů sebevětší. Je jistě obtížné stanovit hranice v zájmu o obě dcery, ale je to asi jediná cesta, jak mladší dceru zachránit před vypuknutím této nemoci.

Co se týče sourozenecké pozice v rodině, i ta může sehrát klíčovou úlohu. Soupeření sourozenců o pozornost rodičů se nápadně podobá snaze anorektičky upoutat pozornost okolí, bohužel však nezdravým způsobem. Rivalita sourozenců není pro jejich další vývoj nijak zvlášť ohrožující, o tomtéž se však v případě anorexie mluvit nedá. Samozřejmě záleží na věku, pohlaví, věkovém rozdílu mezi sourozenci a mnoha dalších faktorech.

3. Léčba mentální anorexie

Bezprostředním cílem terapie je nutriční rehabilitace, navození normálního jídelního režimu a odstranění somatických a psychologických následků malnutrice. Je stanovena cílová váha a její týdenní nárůst (optimální je při hospitalizaci 1-1,5 kg, v ambulantní léčbě 0,5 kg týdně). Indikace parenterální výživy při nespolupráci anorektičky a výrazné podvýživě je stále předmětem diskusí, měla by být výsledkem mezioborové týmové spolupráce, stejně jako hormonální substituce při amenoree. (Höschl, 2002)

3.1. Terapie na všech úrovních
Při koordinaci léčby se přihlíží k somatickému i psychickému stavu, stupni zralosti jedince, motivaci k léčbě, někdy i sociálním podmínkám a dostupnosti jednotlivých léčebných programů. Neexistuje univerzální terapeutický program či metoda. Dívky jsou zprvu léčeny ambulantně, existují programy parciální hospitalizace v denních centrech a hospitalizace na specializovaných jednotkách. Hospitalizace je indikována při nebezpečí sebevraždy, při současném abúzu alkoholu a drog, u život ohrožujících somatických komplikací.

Při propuštění je třeba doporučit dostatečně dlouhou adekvátní následnou péči. V posledních letech je v rámci komplexní terapie uplatňována psychoedukace, kognitivně-behaviorální terapie s užíváním svépomocných manuálů, interpersonální terapie, psychodynamické přístupy (motivační, kognitivně-analytická terapie a terapie skupin tvořených několika rodinami).

Své místo by v komplexní léčbě měla mít i rodinná terapie a poradenství. Jsou zvláště důležité u mladších adolescentů a dětí. Psychofarmakoterapie je užívána na empirickém podkladě, žádná zatím prokazatelně neovlivňuje nárůst váhy ani poruchy vnímání vlastního těla. Antidepresiva se indikují dívkám, u kterých deprese přetrvává i po zvyšování váhy, malé dávky neuroleptik při výrazné agitovanosti a anxietě. Anxiolytika lze selektivně podávat před jídlem ke zmenšení anticipační úzkosti. (Höschl, 2002)

Stále většího významu nabývají i svépomocné skupiny, které zabezpečují podporu anorektičkám i jejich rodinám. Mohou se podílet na primární prevenci (výchova ke zdravé výživě a nebezpečí diet) i sekundární prevenci (včasná pomoc postiženým).

3.2. Aspirace v léčbě
Otázka aspirací hraje významnou roli už při vzniku a rozvoji mentální anorexie. Jsou to především nekritické požadavky na tělesnou hmotnost, příjem potravy a sebekontrolu zprostředkované sdělovacími prostředky a komerční reklamou, které vytvářejí trvalý a intenzivní tlak na dodržování diet a hledání "dalších možností" kontroly energetického příjmu a formování tělesných proporcí. Tyto vlivy posiluje vysoká konformita dospívajících s hodnotami vrstevníků, zvýšená schopnost adolescentů plně se angažovat ve směru jasně stanoveného cíle a dlouhodobě ohrožující požadavky některých atraktivních zájmů a profesí. V takovémto sociokulturním kontextu se ztrácí hranice mezi reálným požadavkem a nevhodnou a ve svých důsledcích ohrožující aspirací. Z diety se snadno stává "normální" jídelní režim, z vyhublé štíhlosti "normální" tělesné proporce a z mimořádného a jen krátkodobě udržitelného výkonu "samozřejmý" požadavek.

Při vzniku nevhodných požadavků mají významnou roli aspirace a standardy rodinného prostředí. To znamená jídelní zvyklosti rodiny a způsob, jak je rodinou vnímáno kontinuum mezi "umět si užít" a naopak "kontrolovat se". Každý extrémní postoj, ať už ve směru nadměrného hédonizmu, nebo naopak nadměrné sebekontroly, může být nebezpečný. Není to přitom jenom otázka jídla, protože "neschopnost" sebekontroly, navíc často spojená se skutečnou obezitou (stačí už ale i nadváha rodičů), nebo naopak filozofie "zatnutých zubů" se snadno zobecní i na jiné oblasti života, včetně příjmu potravy. V uvedeném kontextu nevhodných očekávání, zklamání a pocitů viny by proto měla být změna jídelních návyků doprovázena změnou některých postojů a postavením si přiměřených cílů. Tento požadavek staví před terapeuta nezbytnost probrat už v úvodu léčby s anorektičkou některá témata a poskytnout jí informace, které se týkají:

• tělesné hmotnosti a její regulace (přiměřená tělesná hmotnost a její vývoj v souladu s věkem a v průběhu léčby, kolísání tělesné hmotnosti, výpočet BMI apod.)
• diet a stravovacího režimu (frekvence, skladba jídla, velikost porcí, bezpečné jedení)
• následků hladovění a užívání laxativ
• některých nevhodných očekávání týkajících se jídla

V závěru léčby vystupují do popředí témata sebekoncepce, překonání negativních zážitků a přiměřené aktivace nemocné. V této fázi se psychoterapie už může orientovat i na širší psychologický a sociální kontext problému. Vhodné je znovu připomenout zisky spojené s dietami a vědomím choroby a negativní myšlenky, bránící přiměřenému zvládání problémů s jídlem. Rozhodně je třeba se vymanit z černo-bílých hranic interpretace problému ("zvládla × selhala") a hledat různé alternativy. Poslední sezení s dívkou jsou věnována prevenci relapsu.

Nepřiměřené aspirace (respektive přiměřené aktuální situaci a nepřiměřené zvládnutí poruchy) má dívka i v průběhu léčby a v souvislosti s řešením problémů, které před ni staví změna zvyklostí. Podobně jako většina lidí se vyhýbá bolestivým krokům, orientuje se na krátkodobé cíle, je určovaná bezprostřední zkušeností a snaží se nějak využít svoje dosavadní "investice" v oblasti problému. Navíc je netrpělivá, stejně jako její rodina a často i terapeut. Z toho pak pramení její ambivalence, která je příznačná pro léčbu i jiných závislostí. Přirozeně se snaží uniknout předmětu svého strachu (tloušťka, pocit ztráty kontroly) nebo chce zachovat některé nesplnitelné podmínky (nepřibrat, vyhnout se některým negativním prožitkům...).

Z předností nemocné (intelekt, zdravotnická nebo psychologická erudice, šarm...) se v této fázi snadno stává problém. O to jsou potom racionalizace anorektické dívky složitější, její úniky obratnější a přirozenější. Snadno přijme náhradní řešení problému (problém je složitější, hlubší...) a jeho interpretaci na základě záměny důsledků za příčinu nebo koincidence náhodných nebo věku přiměřených skutečností. Přílišné zdůraznění diskrepance mezi deklarovanou snahou se vyléčit a nerealizovanými kroky pak může vést k posílení negativní sebekoncepce a iatrogenizaci nemocné ("...když se skutečně chci vyléčit, ale nedokážu to, pak musím být vážněji nemocná"). Mnoho nevhodných očekávání se týká silné vůle nebo souvisí s ambivalencí dívky a dosavadní negativní zkušeností při zvládání jídelních problémů. Některá nevhodná očekávání je třeba probrat nejenom s nemocnou dívkou, ale i s její rodinou. Mezi nejčastější nevhodná očekávání, která se netýkají jen jídla, ale obecněji přístupu k problémům, patří očekávání, že stačí jen chtít, že jde především o otázku silné vůle, že normální člověk by tak nikdy nereagoval, nebo že jsou situace, kdy to není možné zvládnout. (Krch, 2001)

3.3. Úkoly terapeuta
Léčba mentální anorexie bez psychoterapie není možná. Nezbytnou podmínkou je kvalitní terapeutický vztah, pracující s motivací dívky. Navázat takový vztah je ale často největší překážkou, zvláště u dívek, které jsou k léčbě dotlačeny okolím a samy stále zůstávají bez potřebného náhledu a potřebné motivace.

V průběhu terapie je proto třeba nemocnou dívku neustále motivovat, stavět před ní přiměřené dílčí cíle, pohybovat se na věcné, dívce srozumitelné rovině, kde se pracuje s aktuálními problémy a pocity. Důležité je dívce poskytovat přiměřenou zpětnou vazbu a citlivě pracovat i s takzvanými neúspěchy (využít jejich informační hodnotu, ozřejmit některé strategie anorektičky apod.). Příznakům anorexie pak nelze v dlouhodobé perspektivě odpírat logiku každodenního života, v němž měly a často stále ještě mají svoji adaptivní funkci. Opomíjet nelze ani otázku sekundárních zisků. Dívce je třeba průběžně poskytovat přiměřenou podporu. Spíše než pochopení jejího trápení (což může posilovat nepřiměřenou vazbu na terapeuta) je žádoucí porozumění jejím problémům a respekt k její osobě a autonomii.

Terapeut by proto měl být trpělivý a informovaný. Neměl by se nechat zahnat do pasti náznaků, příslibů a nic neříkajících klišé. V této souvislosti přirozeně vyvstává také otázka aspirací terapeuta. Jeho aspirace (bývá to především snaha vyhnout se konfliktu s nemocnou a některým "nudným" problémům - například monitorování jídelního chování a tendence potvrdit si svoji teorii o problému) jsou často tou nejvýznamnější podmínkou úspěšné léčby. Proto je tak důležitý terapeutův koncept poruchy, který by neměl být založen na hypotézách o obecných příčinách poruchy. Měl by naopak obsahovat jasné cíle, respekt ke zkušenosti a životnímu kontextu nemocné. Jinak hrozí nebezpečí, že si dívka, její rodina i terapeut nakonec jen potvrdí svůj negativní koncept. (Krch, 2001)

Terapeut tedy v péči o anorektickou dívku naráží na mnohá úskalí, pokusím se nyní shrnout ta nejzákladnější:

• naléhavost a dramatičnost projevu s nevědomou manipulací, ta může zahrát na omnipotence terapeuta a vzbudit v něm pocit, že jedině on dívku může zachránit
• verbálně zdatný projev, který slouží k testování osoby terapeuta
• přesná verbalizace pocitů, které jsou prezentovány bez vnitřního prožitku

Provokující chování v průběhu hospitalizace a odmítání spolupráce může vést někdy k trestajícím postojům na straně ošetřujících a k posilování lpění anorektičky na jejích patologických postojích. Lékař či terapeut musí mít na paměti, že tyto projevy patří k nemoci a jsou nevědomé, tedy by neměly vzít důvěru a empatii k dívce s mentální anorexií.

3.4. Rodina jako motivační faktor pro léčbu
Jak už bylo mnohokrát uvedeno, celá léčba často ztroskotává na nezájmu dívky se léčit a jediný, kdo má snahu, je rodina. Ta sama o sobě může být velkým motivačním faktorem. Anorektičky často trpí výčitkami svědomí vůči svým blízkým, cítí, kolik starostí rodině přináší jejich stav, ale zároveň není v jejich moci s tím něco udělat. Negativní myšlenky jim nedovolí vzdát se hubnutí, vzdát se postavy, které sebekontrolou docílily.

Aby se rodina mohla stát silným motivačním faktorem, je třeba, aby lékař rodině poskytl dostatek informací o dceřině nemoci, podpořil je a zbavil pocitů viny a bezmoci. Dívka, která se vrací z hospitalizace, nesmí upadnout do stejného rodinného stereotypu, v jakém anorexie mohla vypuknout. Stejně jako dívka musí i rodina udělat kus práce na sobě i vztazích v rodině. Rodinná terapie, účast ve svépomocných skupinách, to vše může jen přispět k celkovému uzdravení a hlavně zabránit relapsu, který u poruch příjmu potravy hrozí.

Závěr

Ve své práci jsem se zaměřila na základní vymezení mentální anorexie a dále na vliv rodiny na vznik a rozvoj tohoto onemocnění. První část práce je tedy více odborná, opřená o postoje a názory zkušených odborníků na tuto problematiku. Pohledy odborníků se různí, zatím není jasně stanoveno, který terapeutický model v práci s anorektičkou je nejlepší. Léčba mentální anorexie vyžaduje komplexní přístup a spolupráci jak lékaře s pacientkou, tak rodičů s lékařem a dalšího širšího okolí.

Druhá a třetí kapitola práce vychází spíše z mých poznatků načerpaných z literatury a ze zkušeností s dívkami, které mentální anorexií trpí. Již v úvodu jsme upozorňovala na nedostatek literatury, která by poskytovala informace rodině a blízkým osobám nemocné. Není chyba rodičů, že nevědí, jak se k dceři s mentální anorexií chovat. Věřím, že i společnost pomůže přispět k otevření tématu poruch příjmu potravy a časopisy a média vůbec odkryjí tabu nebezpečí diet a módních trendů.

Seznam přečtených a citovaných pramenů

• Claude-Pierre, P.: Tajná řeč a poruchy příjmu potravy, Pragma 2001
• Cohen M.R.: Nejčastější psychiatrické poruchy v praxi, Portál 2002
• Cooper, P.J.: Mentální bulimie a záchvatovité přejídání, Votobia 1995
• Hornbacher, M.: Na dně, Domino 1998
• Höschl, C.: Psychiatrie, Tigis 2002, str. 600-606
• Kocourková, J.: Mentální anorexie a mentální bulimie v dětství a dospívání, Galén 1997
• Krch, F.D.: Aspirace v léčbě poruch příjmu potravy, http://www.tigis.cz/PSYCHIAT/SUPL0401/14.htm, 2001
• Krch, F.D.: Mentální anorexie, Portál 2002
• Krch, F.D.: Poruchy příjmu potravy, Grada 1997
• Krch, F.D.: Richterová, I.: Chci ještě trochu zhubnout, Motto 1998
• Lanczová, L.: Střípky mých lásek, Víkend 2001
• Leibold, G.: Mentální anorexie, 1998
• Maloney, M., Kranzová, R.: O poruchách příjmu potravy, NLN 1997
• Tomanová, J.: Skrz krk, 2002
• Vodáčková, D. a kol.: Krizová intervence, Portál 2002 (Štichová, Z. - str. 448-457)
• Vomastek, P.: Z deníku anorektika, Houška Praha 2000
• www.anabell.cz
• www.anorexie.wz.cz
• www.doktorka.cz
• www.pppinfo.cz