Mgr. Jan Dufek Psychiatrická klinika LF MU, Brno
Zdroj: Lékařské listy 7/2003, www.zdn.cz.
Děkujeme za udělení souhlasu s přepisem na naše stránky.

Poruchy příjmu potravy, tedy mentální anorexie a mentální bulimie, patří mezi závažné psychické poruchy vázané na období adolescence.

Podle diagnostických kriterií ICD-10 je mentální anorexie charakterizována odmítáním udržet (nebo vůbec dosáhnout) váhu nad 85%ní hranici normálních hodnot pro daný věk a výšku, intenzivním strachem ze ztloustnutí a přehnaným vlivem tělesného vzhledu a váhy na sebehodnocení. Často bývá doprovázena ztrátou menstruace. Rozlišujeme typ restriktivní, kdy se pacientka snaží především o restrikci příjmu potravy (diety a hladovění) a typ purgativní, kdy je přítomné nějaké kompenzační chování (zvracení, užívání projímadel, nadměrná fyzická aktivita apod.).

Mentální bulimie je charakterizována tajenými záchvaty přejídání a následným úmyslně vyvolaným zvracením nebo jiným kompenzačním chováním (hladovkami, přehnaným cvičením, užíváním projímadel a diuretik apod.). Přitom váha zůstává normální nebo zvýšená, typické jsou znatelné fluktuace, nebývá však nebezpečná vyhublost.

Jedná se o poruchy sobě velmi blízké, vyskytují se atypické případy pacientek, které mají jak anorektické, tak bulimické rysy, někdy také v určité fázi onemocnění dochází k přesmyku z anorexie do bulimie nebo naopak. Možnosti včasné diagnostiky a léčby těchto poruch jsou omezené díky tomu, že většinou chybí náhled chorobnosti. Pacientky si začnou uvědomovat chorobnost svého stavu často až po dlouhé době a bývají k léčbě vysloveně "donuceny" svými blízkými. Jedná se o onemocnění výrazně častěji zastoupené v populaci mladých dívek a žen, při srovnání pohlaví se v literatuře obvykle uvádí poměr přibližně 10:1 ve prospěch žen (proto je v textu používán ženský rod).

Léčebný program

Na psychiatrické klinice v Brně-Bohunicích funguje specializovaná jednotka pro léčbu pacientek s PPP v rámci otevřeného neurotického oddělení 24. Do léčebného programu jsou přijímány dospělé pacientky (dětské pacientky jsou léčeny na dětském oddělení) v kompenzovaném somatickém stavu a s alespoň minimální motivací k léčbě. Hospitalizace je indikována tehdy, když nedokáže ambulantní psychoterapeutická péče zvrátit fyzickou nebo psychickou deterioraci. Základem léčebného programu je individuální a skupinová psychoterapie, arteterapie a pracovní terapie. V indikovaných případech bývá použita také farmakoterapie, která není u PPP považována za hlavní léčebnou metodu a uplatňuje se zejména v přítomnosti další psychiatrické komorbidity, především s depresivní symptomatikou. Nedílnou součástí léčby jsou režimová opatření, především kontrola příjmu potravy a pohybových aktivit. Na dodržování režimových opatření dohlíží střední zdravotnický personál. Terapeutický tým tvoří lékař, jeden až dva psychologové - psychoterapeuti a střední zdravotnický personál. Dobrá spolupráce a informovanost celého týmu je nezbytností pro zvládnutí manipulativních tendencí pacientek. Pacientky s poruchou příjmu potravy svým chováním často u svých terapeutů a ošetřujícího personálu provokují hostilní protipřenosové reakce, pocity viny, pokoušejí si emočním nátlakem vynutit různé ústupky a úpravy režimu. Pokud není terapeutický tým jednotný, dochází k narušení hladkého průběhu hospitalizace. Pacientky jsou na oddělení přijímány na dobu šesti až osmi týdnů, a to vždy v jednom nástupním termínu, lze tedy vytvořit uzavřenou psychoterapeutickou skupinu. Ve skupině bývá obvykle pět až sedm pacientek s PPP, je vedená jedním z psychologů a jedenkrát týdně arteterapeutkou. Na začátku pobytu zařazujeme vždy také tzv. edukační skupinu vedenou lékařem, kdy jsou pacientky seznamovány se somatickými komplikacemi a riziky onemocnění. Kromě skupinových sezeni probíhá nejméně dvakrát týdně individuální psychoterapie, tak aby bylo možné vyjít vstříc individuálním potřebám jednotlivých pacientek. Podle našich zkušeností je individuální přístup k pacientkám nezbytností, skupinová psychoterapie samotná obvykle nedokáže odpovídat potřebám všech nemocných.

Možnosti terapie

V léčbě PPP se uplatňují jednak behaviorální metody, které si kladou za cíl dosáhnout úpravu hmotnosti (u anorektických pacientek) a změnit patologické stravovací chování, orientují se tedy na změnu vnějšího chování. Psychodynamické přístupy se orientují především na dosažení vhledu, propracování psychodynamických souvislostí, konfliktů spojených s jídelní poruchou, patologických vztahových fixací a snaží se o kompenzaci případných strukturálních osobnostních deficitů. Striktně behaviorální přístupy zaměřené pouze na obnovu váhy obvykle nemají úspěch, protože potlačují autonomii pacientek a nutí je plně se podřídit kontrolujícímu prostředí. Příkladem může být pacientka, která poté, co prošla takovým zařízením (kde přibrala téměř deset kilogramů), během jednoho měsíce po propuštěni shodila nejen oněch deset kilogramů, ale ještě o dva kilogramy navíc. Pasivně se přizpůsobila nátlaku, ale vnitřně nepřijala nutnost změny svého jídelního chování a zůstala negativistická. Naopak - příliš volné nemocniční programy mohou klást vysoké nároky na pacientky, které dosud nejsou schopné převzít zodpovědnost za svoji výživu. Proto je nezbytné stále hledat vhodný kompromis, dodržovat pevná a striktní pravidla a zároveň zachovávat trpělivý, laskavý a pečující přístup.

Katatymně imaginativní psychoterapie

Jednou z psychoterapeutických metod, která se na naší klinice využívá v terapii PPP jak v ambulantním settingu, tak během hospitalizace, je katatymně imaginativní psychoterapie (KIP). Jde o psychoterapeutický směr, který má své kořeny v psychoanalýze, jeho zakladatelem je německý psychoanalytik Hanscarl Leuner. V Evropě je KIP rozšířená především v německy mluvících zemích, u nás se rozvíjí od poloviny 80. let minulého století. První výcviková skupina u nás vznikla na psychiatrické klinice v Bohunicích, Česká společnost pro KIP, která zabezpečuje výcvik a úzce spolupracuje především s mezinárodní společností pro KIP a jednotlivými národními společnostmi (slovenskou, švýcarskou, německou a rakouskou), zde má své stálé sídlo.

Specifikem KIP je využívání imaginací, které můžeme vyvolat v relaxovaném stavu. Na rozdíl od běžných představ, jež jsou pouze bledé, nevýrazné a pomíjivé, se imaginace vyznačují značnou plastičností a živostí. Pokud jsou plně rozvinuté, mají charakter denního snu, ve kterém se mohou odvíjet často dějově a emočně nabité scény. Imaginace se podobá nočnímu snu, probíhá ale organizovaněji a stejně jako noční sen odráží na symbolické rovině psychodynamiku jedince. Pacientka je podporována v tom, aby promítala do obrazů své jinak jen difúzni tělesné pocity, strachy, očekávání a vzorce chování, dívala se na ně a sdělovala je terapeutovi. To, že pacientka může své pocity sdílet s terapeutem a zacházet s nimi na obrazné rovině denního snu, jí navrací často velmi narušený pocit vnitřní živosti, autonomie a podporuje její spontaneitu a tvořivost. Podpora schopnosti vnímat a verbalizovat pocity je u pacientek s poruchami příjmu potravy velmi důležitá, protože zpočátku své pocity často vůbec neumí zkoumat, nerozumí jim a v průběhu psychoterapie se to teprve začínají učit. Imaginace mohou uvolnit i silně potlačené afektivní obsahy, které by byly ve verbálně vedené psychoterapii pouze těžce dosažitelné. Díky fenoménu spontánní věkové regrese, kdy se pacientka prožívá jako mladší, než je v současnosti, mohou být zpřístupněny a propracovány například traumatické zážitky z dětství.

Terapeutické sezení s využitím imaginací

Jak probÍhá terapeutické sezení s využitím imaginací prakticky? Po úvodní fázi rozhovoru pacientka buď v poloze vleže (nebo vsedě) v pohodlném křesle relaxuje, v relaxovaném stavu jí terapeut zadá motiv (například louku, dům, horu, potok, inspekci tělesného nitra apod.). Motivů je více, každý oslovuje jinou psychologickou problematiku, zkušenější terapeuti také často volí motivy naprosto nové, podle svého uvážení. Lze také například navázat na snový materiál, který přináší pacientka, je možné další imaginační propracování symbolů, které se objevily v pacientčiných dřívějších nebo nočních snech během terapie. S pacientkami s PPP je vhodné pracovat alespoň zpočátku s motivy základního stupně. V průběhu snu pacientka referuje o průběhu děje a je ve stálém verbálním kontaktu s terapeutem. Terapeut má možnost sen vést, regulovat, v klíčových momentech pacientku konfrontovat, zabránit například sebedestruktivním aktivitám. Fáze imaginace trvá obvykle 15 až 30 minut. Zbytek hodiny je věnován rozboru snu, který obvykle probíhá spíše v neinterpretativním duchu. Součástí metody je také následné výtvarné zpracování vybraného obrazu z imaginace.

Nutné je ochraňující a empatické vedení terapeutem. Terapeut by měl být pro pacientku spolehlivým, neautoritativním průvodcem, který nabízí podněty a představuje podporu při spontánně se vyvíjejících situacích. Tento způsob vedení je pro nemocnou novou zkušeností, která zmírňuje její napětí. Terapeut podporuje pacientku, aby v imaginaci vnímala jednotlivosti všemi smysly, zaměřila se na vlastní tělesné vjemy a naučila se je tak lépe rozlišovat. Imaginativní metoda tak umožňuje dostat se blíže "pravému já" (termín D. Winnicotta) pacientek s PPP. Pacientky s PPP často fungují na základě tzv. "falešného já", jejich interakce s okolím postrádá spontaneitu, jsou velmi přizpůsobivé, z vnějšku se dobře zařazují, ale jejich existence jakoby postrádala smysl - je bez opravdového prožitku, vztahy jsou formální, pocity nepravé, hrané. Pocity prázdnoty se pacientky zoufale snaží zaplnit, například patologickým jídelním chováním nebo sebepoškozováním. Jestliže se podaří proniknout za obrannou bariéru jejich vnějšího, často veskrze falešného fungování, máme pak daleko větší šanci na iniciaci psychické změny, která může vést k uzdravení.

Jako příklad použití KIP u pacientky s poruchou příjmu potravy mohu uvést denní sen ženy s restriktivní formou mentální anorexie, které jsem v úvodní imaginaci zadal motiv květiny. Místo jedné květiny vybavila květiny dvě, střídavě byla v popředí jedna nebo druhá. První byla obyčejná kopretina, utržená, pacientka ji vnímala jako křehkou, všední, nic neříkající a nezajímavou. Druhá květina byla neskutečná, fantazijní, měla široké okvětní lístky, byla velká, křiklavě červená, trochu připomínala pouťovou růži. Pacientka ji vnímala jako expanzivní, kýčovitou. V následném pohovoru o imaginaci uvažovala o tom, že červená květina by mohla bezbrannou a křehkou kopretinu rozmáčknout a zahubit. Sama se spontánně v pohovoru s květinami identifikovala, ventilovala svůj strach z toho, že když bude jíst, bude také taková jako ta červená květina a svůj současný stav přirovnávala ke slabé a křehké kopretině. V imaginaci a také na obrázku, který pacientka namalovala, byl jasně zřetelný mechanismus štěpení, který tak často pozorujeme u pacientek s PPP. Pacientka se na jedné straně viděla jako atraktivní, silná, pohlcující a nekontrolovatelně žravá a na druhé straně jako zcela slabá, křehká a bezvýznamná. Spojení a sjednocení těchto dvou aspektů jí samotné jakoby vůbec nebylo myslitelné. Na rovině imaginovaného obrazu zde vidíme rozpor "vše nebo nic", "buď a nebo". Takovéto obrazy štěpení jsou v imaginacích pacientek s PPP velice časté. Pacientky štěpí mezi "dobrým" duchovním principem a "špatným" pudovým a tělesným principem, mezi naprostou askezí ve všech sférách života a mezi hltavostí a neohraničenou expanzí. Imaginace umožnila tento rozpor znázornit a umožnila jeho emoční prožití a následné zpracování ve verbálním psychoterapeutickém sezení.

Role terapeuta spočívá mimo jiné v podpoře schopnosti tvořit kompromisy. Rozdílné pozice lze přímo v obrazné rovině v průběhu denního snu nejprve naplno zřetelně zobrazit, nechat je pacientku prožít ve své neslučitelnosti. Původně nevědomé napětí pak může pocítit a uvidět v obraze. Můžeme dále terapeuticky pracovat i v rovině denního snu, usilovat o sblíženi vyhraněných odštěpených pozic. Místo extrémních výkyvů, narcistické pozice buď "vše nebo nic", buď naprostá dokonalost nebo absolutní nehodnota, se zde vytváří prostor pro reálnější vidění sebe a světa, šedé zóny tam, kde dříve byla jen černá a bílá.

Jiné principy

Režijních principů a způsobů práce s denním snem je samozřejmě daleko více. Mnoho pacientek má prospěch z možnosti konfrontovat se na rovině imaginace s významnými reálnými vztahovými osobami a hlouběji porozumět například narušeným vztahovým interakcím v primární rodině. Pomocí pokusného jednání v imaginaci si může pacientka vyzkoušet nové, zralejší způsoby chování, které pak lze snadněji uplatnit i v reálném životě. Další možností je konfrontace se symbolickými postavami - které se vyskytují v imaginacích spontánně - pomocí režijních principů smíření a živení. Tak můžeme napomoci k rozpoznání vytěsněných nebo odštěpených částí osobnosti, jejich asimilaci a integraci do celku. V průběhu KIP se také objevují bezkonfliktní scény s příjemným a harmonickým obsahem. Jestliže umožníme tyto pozitivní obsahy pacientce prožít a vychutnat příjemné pocity s nimi spojené, dochází k posílení ega, podpoře sebevědomí a podpoře zrání osobnosti.

Jestliže má být terapie poruch příjmu potravy úspěšná, vyžaduje jednak úsilí o znovunabytí normální hmotnosti (u podváhových pacientek) a normalizaci stravovacího chování, ale zároveň také psychoterapeutické zpracování dalších aspektů problému. Pokud je zanedbáno jedno nebo druhé, léčba obvykle nemá šanci na trvalý efekt. Proto se v rámci specializovaného programu pro léčbu poruch příjmu potravy snažíme o kombinaci obou přístupů, o skloubení režimových opatření a psychodynamické psychoterapie. KIP se jeví jako vhodný psychoterapeutický postup použitelný v podmínkách hospitalizace i v ambulantním settingu.