- o případu bulimie a alkoholismu

Čerpáno z knihy Psychosomatika,
autor: Gerhard Danzer, nakladatelství Portál 2001.

Děkujeme nakladatelství za laskavý souhlas k přepisu citace z knihy na naše webové stránky.

Pacientce bylo na začátku terapie teprve devatenáct let. Přišla se léčit kvůli depresím, pochybnostem o sobě, pocitům prázdnoty a sebevražedným fantaziím – což začalo vzrůstající měrou ovlivňovat její výkon ve škole. Jako další symptomy vylíčila pomalu začínající závislost na alkoholu a také ve fázích se vyskytující bulimické záchvaty (záchvaty žravosti a zvracení).

 

Vnější zjev této jinak velice hezké pacientky byl nápadný. Na první pohled uhodilo do očí cosi „nepravého“ a „fasádovitého“. Výraz tváře, ve kterém se často velmi plasticky odráží podstatné z osoby člověka, zůstával skrytý za nápadně nalíčeným povrchem.. Pacientčiny vlasy byly obarvené na platinovo a vytupírované do výšky, její oblečení a vystupování odpovídaly rokenrolovému stylu padesátých let, s jehož normami a hodnotami se silně identifikovala. S jejím zdůrazněně femininním vzhledem byla v ostrém kontrastu její rázná, klackovitá a málo půvabná chůze, která připomínala „mužský protest“. Pacientka se ve svém těle očividně necítila dobře. Ramena nakláněla dopředu, což lze často pozorovat u žen, které chtějí pažemi skrýt rostoucí prsa. Podle Adlera (pozn. Adler, A. – německý psycholog), který pohlížel na držení těla člověka jako na komprimovaný výraz životního stylu, by v pacientčině držení nacházela výraz zdráhavost nebo ambivalence vůči ženství, z čehož lze vždy usuzovat na slabě vyvinutý pocit vlastní hodnoty.

 

Pacientka držela často své tělo lehce skloněné a dívala se na podlahu. Působila ustrašeně. Když se setkala s mým pohledem, většinou zčervenala. Nápadně dobře vyvinutý byl její hlas a jazykové a vyjadřovací schopnosti. Líčila svou situaci a svůj svět pocitů velice plasticky, pěkně artikulovala a měla překvapivě velkou slovní zásobu. To bylo velmi nápadné. Způsob její mluvy naznačoval, že touží uniknout prostředí svého původu, což představovalo důležitý rys jejího životního stylu.

 

Pacientka byla zjevně pod velkým tlakem svých potíží a působila dojmem, že má vážný zájem na změně své životní situace. Na její věk se mi zdál naprosto překvapující její tázavý, skoro bádavý postoj i její ochota k přemítání. Především v její vážnosti, která byla překvapivým protikladem jejího zdůrazňovaného zevnějšku, jsem viděl dobrý základ pro zahájení terapeutické práce, i když předchozí průběh její nemoci byl – jak se později ukázalo – velice obtížný. Pacientka referovala, že její deprese a silnější příklon k alkoholismu nastaly, když začala se svým studiem, se kterým byla celkově velice nespokojená a které po několika měsících nakonec ukončila, protože nevyhovovalo jejím nárokům a neuspokojovalo její ctižádost. Rozhodla se doplnit si na jedné škole maturitu. Od té doby se její symptomy trochu zlepšily, ale ještě stále převažovaly krize týkající se chutě do života a propady nálady, jejichž důsledkem byly vleklé pocity beznadějnosti a nesmyslnosti.

 

Aktuální životní situace pacientky

Při odhadování člověka je třeba více se soustředit na jeho činy a jednání než na to, co o sobě říká, neboť to může být často ovlivněno sebeklamem. Naproti tomu jednání je již výsledkem reálných citových postojů k životu, protože skutečné pocity také vždy ústí v činy. S přihlédnutím k Adlerovi, který považoval práci, lásku a kolektiv za ústřední životní úkoly člověka, začneme s líčením aktuální situace pacientky v životní oblasti práce.

 

Ačkoliv si pacientka ve škole, kterou v době začátku terapie navštěvovala již rok, vedla dobře, objevovaly se u ní opakovaně silné strachy. Ve fázích se jí nedařilo pravidelně navštěvovat školu vůbec, nebo ji navštěvovala jen s velkým vnitřním odporem. Obávala se, že selže nebo že přinejmenším zrudne, když bude muset mluvit před třídou. Nápadně silný byl její strach ze zvláštních požadavků, například z písemných prací.

 

Následující symptomy se objevovaly skoro paralelně se strachy:

 

Pacientka musela často před začátkem školy skoro nutkavě myslet na alkohol a stěží odolávala puzení vypít skleničku sektu. Měla strach, že bez působení alkoholu nebude schopna se strachem bojovat a že školu může zvládnout jen s pomocí alkoholu. Několikrát skutečně zažila „nebezpečné ulehčení“, které návykový prostředek přináší a po kterém nyní opětovně toužila.

 

V podobných souvislostech ji také popadala žravost. Po přílišném požití sladkostí se pravidelně objevovaly prudké pochybnosti o sobě a pocity viny, které pacientku nakonec donutily – především pro stud za tloustnoucí postavu – vynechávat školu.

 

Přestože hmotnost pacientky byla jen mírně nad normálem, cítila se často jako neforemná, „tlustá“ a „odporná“. Každý pokus o držení diety zatím vždycky skončil po několika dnech návaly „vlčího hladu“, které byly provázeny silnými pocity viny. Pacientka si navykla po utajovaných orgiích žravosti přivodit zvracení nebo požívat projímadla, aby opět ulehčila svému „svědomí“. Její myšlenky kroužily kolem alkoholu a i pokusy o dietu zaujímaly v jejích denních fantaziích velký prostor. Tyto představy se často vsouvaly mezi ni a realitu, takže si nezřídka připadala jako nepřítomná a jen s námahou se dokázala ve škole soustředit.

 

Alkohol i upoutání na jídlo a hmotnost bylo možno zprvu chápat jako únik z reality, která byla prožívána jako ohrožující. „Finalita“ symptomů spočívala v tom, že se zabránilo obávané porážce ve škole. Neúspěchy pacientka „vytušila“ velice rychle, protože ji v podvědomí ovládal cíl být stále úspěšná a lepší než všichni ostatní. Zároveň však nedůvěřovala potřebné námaze a nezbytné „drobné práci“. Alkohol má jako jiné drogy ten efekt, že zmenšuje poměr napětí mezi stavem já (naplněným pocity malosti) a osobnostním ideálem (který je většinou silně přemrštěný).

 

Všední den ve škole pacientka prožívala silně pod aspektem „omezení“. Často zdůrazňovala, jak velice trpí tím, že musí hodiny ve škole „odsedět“ od začátku do konce, brzy vstávat a mít do zadaného termínu zpracovanou určitou učební látku. Zdálo se, že se neustále zraňuje o hranice, proti nimž se pokoušela bouřit. Každá hranice zdánlivě ovlivňovala její pocit ze sebe samé. V opojení však bylo zdánlivě oné vytoužené neohraničenosti opět dosaženo.

 

Ovšem při „kocovině“ nebo při trýznivém pocitu viny po „záchvatu žravosti“ se jí pak o to silněji zdálo, že jí svět klade odpor. Špatným tělesným pocitem, který je spojen s těmito stavy, je já dále umenšováno a omezováno ve své suverenitě. Do mysli se pak o to silněji vtírá přání nového překonání této omezenosti – a další opojení je již naprogramováno.

 

Tak jako může každý životní styl zdánlivě potvrzovat určitou „fikci“ života, pacientka si svým „závislým“ chováním aranžovala znovu a znovu náladu nespokojenosti, která pak o to více podněcovala její ctižádost a její kompenzačně používané snahy znovu dát do pořádku ohrožený pocit ze sebe samé. Nakonec uvedla mnohé v životě do pohybu, učila se hluboko do noci a pokoušela se zocelit své tělo sportovní činností.

 

Zdá se, že princip „všechno nebo nic“ se táhne celým duševním životem pacientky. Bylo pro ni velice typické, že často krátce před uzavíráním známek na vysvědčení dosáhla nejnižšího bodu své výkonnosti a v klasifikaci velice poklesla. To ji extrémně znepokojovalo a přivedlo k zaťatému, skoro zoufalému úsilí. Pokaždé bojovala do posledního dechu v závěrečném sprintu, který nakonec vedl k vytouženému úspěchu. Kdo si vybojuje vítězství obzvláště těžko, je zvláště statečný hrdina.

 

Jak se pacientce vedlo v Adlerově druhé životní oblasti, v lásce? Poslední dva roky měla stálého partnera, kterého na rozdíl od předchozích přátel popisovala jako velice milého a spíše zženštilého. Zdálo se, že je starostlivý a že ji rozmazluje. Volba tohoto partnera velmi vycházela vstříc její podvědomé snaze o nadřazenost a strachu ze ženské role, kterou hodnotila jako podřadnou. Pocity závislosti a potřebu opory, které ve vztahu ztělesňoval její přítel, pacientka hodnotila jako slabost. Neviděla, že jí partner umožňoval pociťovat nadřazenost, takže mohla skrývat své pocity nejistoty a méněcennosti. V obdobích, kdy vztah, který byl většinou bouřlivý a narušovaný hádkami, probíhal klidně, se u ní projevovala skoro nutkavá, znovu a znovu se vracející pochybnost, zda její zvolený partner je skutečně ten „pravý“. Mobilizovala prudké pocity odstupu, které byly posilovány myšlenkami plnými touhy po jednom z dřívějších milenců, který byl v její fantazii – přestože reálný vztah byl vskutku strastiplný – povýšen na „muže snů“.

 

Pacientka měla zajisté požitek z tajné fantazijní převahy založené na tom, že je milována dvěma muži. Podle Adlera je však vazba na dvě osoby méně než vazba na jednu, neboť žádný ze vztahů není prožíván upřímně. Toto vztahové aranžmá vypovídá mimo jiné o velkém strachu z blízkosti, s níž pacientka spojovala pocity slabosti.

 

Připuštění stálého partnerství znamená vždy přiznání omezení, protože je spojeno se vzdáním se volby jiného možného partnera. Když je podvědomý „cíl“ člověka zaměřen na neomezenost a na „chtění mít vše“, pak musí být přistoupení na pevný vztah pociťováno pod aspektem omezení a ovlivňovat pocit suverenity.

 

Strach z odevzdání se a ze „změknutí“ se zobrazoval zřetelně v pacientčiných sexuálních problémech. Jen vzácně měla chuť na sex a často pociťovala odpor nebo dokonce hnus, když se přítel pokoušel o sexuální přiblížení. Často trpěla bolestmi při pronikání údu, protože nebyla vzrušena. Stimulovala se pak často pomocí sadomasochistických fantazií, ve kterých se viděla pokořována a znásilňována hrubými, surovými muži. Také ve veřejných dopravních prostředcích se pacientka cítila jakoby „probodávána“ pohledy mužů. Také zde se mohla cítit jako oběť a omezovat pak svůj akční rádius v životě. Je zřejmé, že se pacientka nezaměřila na lásku, ale že se vyzbrojila na „boj proti mužům“.

 

Ve třetí Adlerem popsané životní oblasti, v kolektivu, ovlivňovalo pacientku v jejích způsobech chování podvědomé očekávání projevů nepřátelství. Pocit, že ji druzí lidé nemají rádi, byl pro ni podnětem k uzavírání se a k tomu, že na mezilidské kontakty spíše čekala. V konfliktních situacích reagovala rychle zklamáním a podvědomými pocity nenávisti. Její základní pocit, že je jiná než ostatní, se upevňoval vždy na jiném základě. Ve škole to byla její problematická minulost a skutečnost, že bydlela v bytovém společenství, mezi „rokenrolovými“ vrstevníky si naopak připadala příliš křečovitě. Tento pocit člověka stojícího stranou ostatních – v podstatě pocit méněcennosti – s sebou vždy přinášel silný smutek a byl pak provázen zvláště prudkými snahami ukázat druhým, že si přece jen zaslouží lásku a obdiv. Také ve vztazích se pacientka chtěla podvědomě vnímat jako oběť. Stěžovala si na nespolehlivost svých přátel a pozastavovala se nad tím, že o ni příliš málo usilují a že „za nimi musí běhat“. Teprve v pokročilé fázi terapie pochopila, že si sama drží své přátele v odstupu svým silovým chováním a že se snaží z nich spíše vylákat obdiv, než aby se s nimi skutečně postavila solidárně na jeden stupeň.

 

Pacientka byla celkově výrazně sebestředná. Sebestřednost osoby je tím výraznější, čím je slabší věcná orientace. Častou myšlenkou sebestředného člověka bývá: „Jak vypadám? Jak mě vidí ostatní?“ Velice zřetelná je sebestřednost na symptomu zčervenání, který se u pacientky rozvinul do erytrofobie (strach ze zčervenání). V okamžiku zčervenání totiž nastupuje únik před stavem věcí a soustředění se na vlastní osobu.

 

Pacientčino dětství

Pacientku porodila teprve patnáctiletá matka, která začala v těhotenství pít a ze které se po porodu stala těžká alkoholička. Již brzy po pacientčině narození se vztah rodičů rozpadl. Od šestého měsíce svého života do tří let žila u prarodičů, které popsala jako velice láskyplné a rozmazlující. Své dětství pociťovala jako jeden světlý okamžik. Když jako tříletá holčička opět začala žít u své matky, narodila se jí sestra – lehce postižená. Možná proto, že matka zneužívala alkohol. Vztah k sestře měla dobrý. Skoro nepociťovala žárlivost, nýbrž cítila se jistá a v převaze, protože sestra byla nemilovaným dítětem.

 

Po narození své druhé dcery se matka vdala za jejího otce, který byl rovněž těžký alkoholik. Vztah manželského páru zůstával napjatý a plný afektů. Skoro denně docházelo k hádkám, které také často vyústily ve fyzické napadání. Pacientka popisuje svého nevlastního otce jako velmi měkkého muže, který se proti její matce nedokázal prosadit. Protože měl v zaměstnání většinou jen neúspěchy, nakonec se ho vzdal a úplně propadl alkoholu. Pacientka si svého nevlastního otce příliš nevážila, přestože ho měla celkem ráda. Matka měla často na kratší dobu sexuální kontakt s jinými muži, které děvčátko zčásti poznávalo „na vlastní kůži“, protože spalo v matčině posteli. Když opilá matka souložila s cizími muži, dívka plná strachu předstírala, že spí.

 

Pacientka svou matku velice milovala. Její dětství bylo ovlivněné starostí o matku alkoholičku, brzy se pokoušela vyrovnat svůj pocit nedostatku bezpečí rolí „zdatné nejstarší“. Často uklízela byt, pečovala o mladší sestru a starala se o matku, když ta byla pro opilost bezmocná. Dětskou závislost tak pacientka prožívala jako ohrožující vydání se napospas, což se možná stalo základem pro její pozdější strach z odevzdání se.

 

Kvůli chudým rodinným poměrům se pacientka cítila proti ostatním dětem méněcenná a vyvinula základní pocit, že je jiná než ostatní. Záviděla svým spolužákům, protože byli lépe oblečení, a připadalo jí, že kvůli původu ji znevýhodňují i učitelé. Ve svých školních výkonech byla jen průměrná. Chyběla ji schopnost soustředění a výdrž. Zřídka plnila své domácí úkoly, což sama zdůvodňovala tím, že převzetí příliš velké části zodpovědnosti za domácnost spotřebovalo všechny její síly.

 

I když toto vysvětlení může mít své opodstatnění, je na místě upozornit na jednu skutečnost, která je pro pacientku velmi charakteristická: zdá se totiž, že často přičítá zodpovědnost za neúspěchy a porážky vnějším okolnostem. Také v symptomu závislosti vždy nevědomě vytvořila tuto situaci – po každém opojení alkoholem si mohla říci: „Protože jsem pila, a tím nastaly obtížné okolnosti, nezvládla jsem své úkoly.“

 

Pacientka uvedla, že ji asi v deseti letech její nevlastní otec sexuálně obtěžoval. Opakovaně se pokoušel ji líbat a intimně se jí dotýkat, což v ní vyvolávalo panický strach. Pokusy nevlastního otce o sblížení se jí začaly hnusit, dokázala se jim však tak dobře bránit, že ke skutečným sexuálním kontaktům nedošlo.

 

Novější psychoanalytici se opět chopili Freudovy teze z teorie snů, kterou on sám později zrevidoval a podle níž sexuální zneužití v dětství vždy nese pro člověka těžké poruchy pozdější schopnosti milovat a odevzdat se. Freud vyvodil příčinné spojení - protože sexualita byla kdysi v raném věku prožita ve formě plné strachu a přemáhání, postižený se v pozdějším životě podvědomě obává opakování a pokouší se s konečnou platností úplně vyhnout sexuálnímu odevzdání se.

 

Kdysi sexuálně zneužité ženy později občas používají vzpomínku na zneužití k tomu, aby „obhájily“ frigiditu, která je vždy zakotvena hluboko v životním stylu ženy. Dotyčná si pak podvědomě řekne přibližně toto: „Protože mi muži něco takového udělali, potrestám je odmítáním a citovým chladem.“ Podvědomá nenávist k mužům je podněcována trváním traumatizujících vzpomínek, i když má zároveň mnoho jiných pramenů. U pacientky každopádně zaznívala základní melodie, která byla celkově typická pro její životní styl: „Protože okolnosti byly tak hrozné a muži se ke mně chovali špatně, nemohu si dnes užívat lásku.“

 

Když bylo pacientce třináct let, zemřela jí matka na následky zneužívání alkoholu. Společně se sestrou se dostala do dětského domova, ve kterém se zprvu cítila velice ztracená. V této obtížné situaci se pacientka pokoušela stabilizovat zesílenou snahou ve škole. Vyvinula velkou ctižádost a s pomocí doučování absolvovala školu.

 

Bulimie a zneužívání alkoholu jako vnější formy závislé struktury

U pacientky se tedy střídala hrozící závislost na alkoholu a symptomy bulimie. To naznačuje, že oba symptomy jsou si blízce příbuzné a musí být založeny v podobné, specifické struktuře osobnosti. Jak v alkoholovém opojení, tak i v bulimických záchvatech žravosti spočívá pokus o roztříštění hranic, které jsou pociťovány jako omezení. Zejména v záchvatu žravosti člověk postupuje přímo proti tělu, které v antropologickém smyslu představuje omezení.

 

V protikladu k myšlenkám, které jsou „volné“ a mohou vystoupat do neomezených výšek, představuje tělo zachování určitých rozměrů. Když si člověk vybudoval ideál neomezené svobody, pak musí zažívat právě tělo v jeho tělesně smyslové realitě jako protivníka vytyčujícího hranice. Takový člověk se vystavuje nebezpečí, že nebude žít se svým tělem a že ho nebude prožívat jako zdroj radosti, ale bude se snažit – ovšem marně – tělo v jeho omezeních přelstít.

 

Symptomy však v sobě často skrývají paradox. V tomto smyslu strukturovaný člověk se na jedné straně snaží o neomezenost, pokouší se násilně roztříštit hranice vlastního těla tím, že překoná pocit nasycenosti nebo ignoruje okamžik, kdy by bylo třeba přestat pít. Ale realita závislého dostihne právě svým aspektem ohraničenosti se vší ostrostí. Kocovina po ránu nebo mučivé zvracení o to více konfrontují s vlastní malostí a s hranicemi těla, což ve smyslu finality tohoto symptomu opět zesílí snahu o překonání. S každým opojením a následným zážitkem kocoviny je podvědomě připravována další „eskapáda“.

 

Pro člověka se závislou strukturou (možná je to zvláště křiklavě u bulimie) je charakteristický narušený vztah k tělu. Pacientka byla neustále nespokojena se svými tělesnými proporcemi a dokonce se hnusila sama sobě, protože se považovala za příliš tlustou.

 

Kupodivu se nepřekonatelné puzení bezměrně jíst objevovalo vždy, když se pacientce podařilo pomocí strastiplných dietních opatření dosáhnout své ideální váhy. Zjevně svou vysněnou postavu vůbec nechtěla, nýbrž usilovala o nespokojenost se současným stavem, aby si nakonec zřídila „ulevující vedlejší válečné jeviště“. Mohla říkat: „Kdybych si mohla udržet svou ideální postavu, pak bych byla v životě spokojená.“ Tím dosáhla odvrácení pozornosti od jiných naléhavých oblastí života, k jejichž zvládnutí nenacházela odvahu.

 

Pro pacientku byly charakteristické další dva znaky, které jsou i pro symptom bulimie typické. Prvním je strach z odevzdání se, které je prožíváno jako ztráta kontroly, a druhým je narušený vztah k roli vlastního pohlaví, který s sebou nese vzpouru proti ženskosti.

 

S odevzdáním se je to podobně paradoxní jako s usilováním o neomezenost - žena se obává odevzdání, protože se obává ztráty kontroly, což by bylo spojeno s těžkými ztrátami pocitu ze sebe samé, který navazuje na ideály ovládání se a kontroly. Ke ztrátě kontroly ve formě záchvatu žravosti nebo opojení však dochází vždy skoro nutkavě. Podvědomě je však inscenována právě proto, aby podložila strach z odevzdání se, který se zdá pevnou součástí životního stylu závislého člověka. Odevzdání se je spojováno se slabostí a odpovědí je úporná snaha o překonání této slabosti („mužský protest“). Zároveň je zde podtrhován odpor vůči ženskosti, protože být ženou se v podvědomí rovná – ve smyslu mužského protestu – slabosti.

 

U závislosti a také u bulimie je inscenováno přemožení já, k čemuž často reálně docházelo v dětství postižené osoby. U pacientky bylo zřejmé, že prožívala své dětství jako velmi „hluboko dole“ – a jako důsledek se vyvinul cíl dostat se „hodně vysoko“. S každým opojením a s každým záchvatem žravosti znovu jednala podle principu: „Pocházím ze dna a chci hodně vysoko.“ Pacientka se vyhýbala dodržení jakékoli střední míry, obávala se jí a znehodnocovala ji, protože vše, co je přiměřené, znamená vždy také omezené.

 

V průběhu naší terapie někdy zavládl pocit, že stojíme před hlubokou propastí, do které by pacientka mohla spadnout. Při terapii pacientů se závislostí je to možná velice charakteristický protipřenosový pocit. Své plastické vyjádření nachází tento „pocit propasti“ ve zjevných nebo skrytých sebevražedných fantaziích závislých osob. Každou závislost je možno chápat jako plíživou sebevraždu; často skutečně vede ke smrti.

 

Ke struktuře závislosti na alkoholu nebo také při bulimii patří i typický světový názor, který je možno označit jako filozofii slasti. Hlad po slasti a uspokojení slasti jsou definovány jako smysl života. Protože hledání slasti samo o sobě ztělesňuje prázdnotu světa, ústí většinou v hluboký životní pesimismus. Realizace a hledání hodnot jsou často pokračováním snahy o „otcovský svět“ a dávají životu smysl a strukturu. Závislost zde ztělesňuje spíše život bez otců. Setrvání v „mateřském světě“ se vyjadřuje v nárocích na rozmazlování a neomezenost. Svoboda je chybně chápána jako nepřítomnost vazeb.

 

Pacientka se snažila, jak to odpovídalo jejímu ideálu, stát se něčím zvláštním, připojit se k rokenrolové skupině, která zčásti zpochybňovala tradiční hodnoty a normy a ztělesňovala filozofii slasti. Z hlediska těchto skupinových hodnot pak mohla nahlížet na ostatní „normální měšťáky“ a zaručit si pocit nadřazenosti. Každá forma závislosti, ať již jde o závislost na alkoholu nebo o bulimii, vzniká vždy na pozadí osamělosti, která zase vyrůstá ze slabých vazeb, z neschopnosti navazovat vztahy a z nedostatku kolektivního cítění. Životní základna u nemocného se závislostí je často velice malá a pocit nejistoty proto velice výrazný. Aby svou životní nejistotu necítili, chtějí většinou hodně vysoko nahoru. Každé opojení představuje (jako odpověď na nejistotu ve vztazích a „vratkou základnu“) únik z reality. Na jedné straně reprezentuje slabost vztahů a na druhé straně zase slouží k tomu, aby byla tato slabost vztahů zachována ve smyslu „distančního manévru“.

 

Pro terapii nemocných se závislostí má vždy rozhodující význam posílení „horizontální životní základny“ – například v tom smyslu, že se postižení naučí vytvářet v životě více vazeb a vtahů. Nemocný se závislostí by měl být v terapii povzbuzován, aby se na jedné straně naučil odevzdávat životu, jiným lidem a své současné životní situaci a na druhé straně, aby se vzdal sebemučivých únikových tendencí.