Upraveno z článku "Úskalí realimentace nemocných s mentální anorexií" ve Zdravotnických novinách 23.6.2000.
Děkujeme redakci za udělení souhlasu s přepisem na naše stránky.

Mentální anorexie je závažné psychiatrické onemocnění, charakterizované poruchou příjmu potravy, jehož etiologie není známá. Zajímavý je údaj, že některá zaměstnání mají výrazně vyšší prevalenci mentální anorexie. Například mezi tanečnicemi je její výskyt až desetkrát zvýšen oproti ostatní populaci. Základní léčba je samozřejmě psychiatrická, úspěšnost je však velmi nízká, a to včetně rodinných či skupinových terapií. Pro tyto pacientky je příznačná velmi špatná spolupráce. Terapie by měla být vždy dlouhodobou záležitostí. Nemocná musí získat pocit, že ji nikdo nebude nutit ke zvýšenému příjmu potravy, začíná se stanovením postupného cíle (např. při váze 40 kg je odpovídající váhový přírůstek na 45 kg během šesti měsíců).

Mentální anorexie je klasickým příkladem proteinokalorické malnutrice typu marasmu (na rozdíl od malnutrice způsobené pouhým nedostatkem bílkovin typu kwashiorkoru). Marantický typ malnutrice (nebo také prosté hladověni) je charakterizován postupným poklesem tělesné hmotnosti a úbytkem svalové a tukové tkáně v důsledku chronické nerovnováhy mezi příjmem energie a bílkovin a potřebami organismu. Tento typ malnutrice se vyvíjí během relativně dlouhého období (řádově měsíce až léta), kdy pacienti vykazují stále rozvinutější známky kachexie s postupujícím váhovým úbytkem. Špatný stav výživy bývá patrný již na první pohled, základní antropometrická měření potvrzují menší obvod paže (úbytek svalové hmoty ) i tenší kožní řasu nad tricepsem (úbytek tukové tkáně). Laboratorní nálezy vykazují dlouhou dobu jen nevýrazné změny, teprve ve značně pokročilých stadiích dochází k poklesu hodnot celkové bílkoviny, albuminu a k rozvratu vnitřního prostředí. Jako kritický bývá uváděn úbytek vyšší než 25 procent původní hmotnosti. Ztráta více než jedné třetiny hmotnosti vede u osob, které nebyly před hladověním obézní, zpravidla ke smrti.

Z hlediska adaptace organismu na hladovění je zásadní rozdíl mezi hladověním krátkodobým (akutním) a hladověním dlouhodobým (chronickým). V prvních dnech hladovění dochází především ke ztrátám vody, následně se aktivuje renin-aldosteronový systém a narůstá odpad kalia, jeho dlouhodobě zvýšené ztráty mohou vést až k velmi těžké hypokalemii. Dalším klinickým důsledkem je metabolická acidóza, jejíž podstatou je hlavně tvorba ketokyselin. Za šest až osm hodin po posledním příjmu potravy začínají játra produkovat glukózu (glykogenolýza, glukoneogeneza). Po 24 hodinách hladovění jsou již vyčerpány zásoby jaterního glykogenu a dodávku glukózy jako energetického substrátu pro mozek zajišťuje glukoneogeneze v játrech. Současně dochází k mobilizaci rezerv v tukové tkáni - k lipolýze, při které jsou triacylglyceroly štěpeny na glycerol a volné mastné kyseliny. Glycerol je zdrojem pro glukoneogenezu, mastné kyseliny jsou oxidovány za vzniku acetyl-COA a ten dále postupně směřuje ke ketogenezi. Zatímco po 15 hodinách hladovění jsou volné mastné kyseliny metabolizovány na ketolátky z 15 procent, po 120 hodinách již téměř ze 100 procent. S vzestupem koncentrace ketolátek v plazmě se mozek postupně adaptuje na jejich utilizaci jako alternativního zdroje energie. Mezi dlouhodobé adaptační mechanismy patří i výrazný pokles bazálního metabolismu, který pomáhá organismu šetřit energii. Kromě postupného čerpání rezerv glycidů a lipidů dochází i k využívání vlastních strukturálních proteinů - především kosterního svalstva, které je zdrojem aminokyselin pro glukoneogenezu. Postiženy jsou však i některé další orgány - játra, epitel střevní sliznice, ledviny, srdce, naopak maximálně šetřeny jsou proteiny mozku, očí, nadledvin. Současně významně klesá proteosyntéza, důsledkem je snížená syntéza koagulačních faktorů, kolagenu a imunoglobulinů. V důsledku toho dochází k celkovému snížení odolnosti proti infekcím, zvyšuje se riziko infekčních a septických komplikací. Snížená kostní denzita u nemocných s mentální anorexií je připisována nízkým hladinám estrogenu v kombinaci s omezenou dodávkou kalcia, vitaminu D a bílkovin. K endokrinologickým odchylkám patří nízké hladiny luteinizačního a folikulostimulačního hormonu, klinickým projevem hormonálních změn při progredujícím váhovém úbytku je sekundární amenorea. Hladiny tyroxinu i TSH jsou většinou v normě, z literatury je však známý údaj o významném poklesu T3 a vzestupu rT3, který je vysvětlován jako ochranný mechanismus před vyčerpáním energetických rezerv. Při sledování vlivu dlouhodobého hladovění na srdeční sval bylo zjištěno zmenšení srdečního stínu, úbytek hmoty levé komory, snížení minutového objemu, zvýšení periferní systémové rezistence, popisován bývá prolaps mitrální chlopně. Změna rovnováhy vegetativního systému ve prospěch parasympatiku vede k závažné bradykardii, prodloužení intervalu QTc.

Realimentace vede kromě přírůstku hmotnosti, úpravy vnitřního prostředí a zlepšení nutričních parametrů rovněž k ovlivnění aktivity vegetativního nervového systému - zvýšení tonu sympatiku a poklesu tonu parasympatiku, což se projevuje vzestupem krevního tlaku, nárůstem tepové frekvence a zkrácením QTc intervalu.

Enterální výživa (zpravidla zavedenou nazogastrickou sondou) je v dnešní době obecně preferována ve všech situacích, kde je její podávání možné (zásadní podmínkou je funkční zažívací trakt). Je fyziologická, její zajištění je jednodušší pro personál i pacienty, má podstatně menší riziko komplikací a ve srovnání s infúzní léčbou je i výrazně levnější. U pacientek s mentální anorexií je však opět hlavním problémem jejich naprostá nespolupráce. Sondu i výživu často až agresivně odmítají, udávají řadu různých potíží a důvodů, proč výživu netolerují, navíc i při zavedeném přísném organizovaném režimu na oddělení se často brzy naučí manipulaci se sondou i s podávanou výživou. Hospitalizace bývá dlouhodobější a její výsledek spíše nejistý.

Druhou možností je zavedení parenterální výživy, jako nejvýhodnější se podle našich zkušeností jeví kombinace obou typů, tj. parenterální a enterální výživy. Parenterální výživa je indikována vždy, je-li pokročilá těžká malnutrice komplikována změnami ve vnitřním prostředí, protože umožňuje na tyto změny rychle adekvátně reagovat. Rovněž je parenterální výživa indikována vždy alespoň v počátku realimentace nemocných s kritickou malnutricí, a to v kombinaci s perorálním příjmem a výživou enterální, které jsou však minimální.

Takto je dosaženo v poměrně krátké době (průměrná doba hospitalizace činí přibližně dva týdny ) váhového přírůstku v průměru 3 až 5 kg a nemocná může být předána k další péči psychiatrům.

Správně vedená parenterální výživa je podle našich zkušeností efektivním a bezpečným způsobem realimentace pacientek s mentální anorexií a kritickou malnutricí, umožňuje zkrácení doby hospitalizace a včasné předání do psychiatrické péče. Prognóza pacientek s mentální anorexií není příznivá. Pouze asi polovina nemocných (zpravidla s lehčím stupněm onemocněni) se vrátí ke své původní váze. Z hlediska dlouhodobé prognózy 20 až 30 procent nemocných zůstává anorektických, asi pět procent se naopak stane obézními, přibližně šest procent pacientek však umírá. Nejčastější příčinou smrti je sebevražda či maligní arytmie. Nemocné s těžkou mentální anorexií a kritickou malnutricí bývají často hospitalizovány opakovaně, intervaly mezi jednotlivými hospitalizacemi se postupně zkracují, spolupráce je špatná a dále se spíše ještě zhoršuje.

Mentální anorexie a její léčba zůstává závažným problémem a s nárůstem počtu nemocných v dnešní době je třeba tomuto onemocnění věnovat větší pozornost jak z hlediska psychiatrů, tak internistů, kteří se podílejí na léčbě malnutrice.