Endokrinní a jiné změny u mentální anorexie

Autoři: MUDr. Miroslava Navrátilová, Prof. MUDr. Eva Češková, CSc., Doc. MUDr. Luboš Sobotka, CSc.
Název titulu: Klinická výživa v psychiatrii, vydalo nakladatelství Maxdorf (Praha) v edici Jessenius v roce 2000. Další informace a objednávky na http://anabell.cz/rs/www.maxdorf.cz
Děkujeme za laskavý souhlas k přepisu na webové stránky OS Anabell.

Základní charakteristika

Mentální anorexie (MA) je charakterizována ubýváním hmotnosti, které je úmyslně vyvoláno a udržováno. Je přítomna specifická psychopatologie - obava z tloušťky. Tato obava má charakter ovládavé až nutkavé myšlenky. Pacientky samy usilují o nízkou hmotnost. Následně vzniká podvýživa, sekundární endokrinní a metabolické změny a narušení tělesných funkcí. Nízké hmotnosti dosahují různými způsoby, tj. buď nejčastěji hladověním (restriktivní typ, nebo přejídáním a následným vypuzováním (vyprovokované zvracení, zneužívání laxativ, diuretik, klyzmat).

Epidemiologie

Přibližně 50 % žen ve vyspělých zemích drží soustavně nějakou dietu. Od roku 1874, kdy W. W. Gull přednesl sdělení o tzv. "apepsia hysterica", výrazně stoupá počet žen, u nichž je diagnostikována mentální anorexie. Prevalence mentální anorexie u dospívajících dívek a mladých žen je 1 %, onemocnění se vyskytuje 10 až 20krát častěji u žen než u mužů a postihuje zejména střední socioekonomickou vrstvu.

Etiologie

Na vzniku mentální anorexie se nepochybně podílejí biologické, sociální i psychologické faktory:
a) biologické faktory - hladovění samo o sobě způsobuje řadu biochemických změn, z nichž některé se vyskytují i u deprese. Na sníženém pocitu hladu se nepochybně podílejí endogenní opiáty, cytokiny a snížená hladina neuropeptidu Y. U pacientů, převážně však pacientek dochází postupně ke ztrátě apetitu (centrum regulace apetitu je v oblasti jader ventromediálního a paraventrikulárního hypothalamu) a ke ztrátě potřeby najíst se. Snižuje se postupně pocit hladu (centrum hladu je v oblasti jader laterálního hypothalamu, regulovaného ponderostatem), až mizí úplně.

b) sociální faktory - společensky preferována je štíhlost, která je symbolem krásy a úspěchu. Mnohdy stojí na počátku vzniku onemocnění právě touha po úspěchu v budoucím zaměstnání (touha stát se manekýnou nebo jinak úspěšnou ženou) nebo po souladu v partnerském životě (představa o tom, že obezita - i domnělá - dívce kazí budoucí partnerský vztah).

c) psychologické a psychodynamické faktory - interakce v rodinách, kde se vyskytuje mentální anorexie, bývají často dysfunkční, psychoanalytici zdůrazňující vyhýbání se sexualitě a vliv má i neschopnost odpoutat se od matky. Mezi rodiči a dcerou často dochází ještě před propuknutím nemoci k bouřlivým střetům a výměně názorů, ke kterým navíc přistupují vlivy sociální - tlak na mladou ženu být štíhlá. Typický syndrom je pak vztahován k nevyzrálé osobnostní struktuře. Vnitřní problém často spočívá v samém procesu dospívání, v dosažení dospělosti a sexuální zralosti.

Obraz mentální anorexie bývá často u dívek, v jejichž rodinách se ve zvýšené míře hovory a problémy točí kolem příjmu potravy a kolem tělesných tvarů - postavy. Zprvu dobře míněné snahy pacientky o omezení příjmu potravy tak postupně vyústí až do stavů s amenoreou, přičemž dívka je v té době často ještě v prepubertální fázi a sexuálně se nevyvíjí - resp. její vývoj je zabržděn.

Anorektické praktiky se tak dále udržují a toto chování má za následek nevědomou úlevu od tlaku sexuality a od konfliktů v sexuální sféře, kterým by jinak dívka byla vystavena. Přistupují navíc důsledky rodinných stresů a setrvačnost již vzniklých stereotypů v přijímání stravy, které je velmi těžké a komplikované jakkoliv změnit.

Diagnostická kritéria

Odmítání potravy je jedním ze základních příznaků a je zabudováno do všech diagnostických kritérií.

úbytek hmotnosti nebo u dětí nepřirůstání hmotnosti, vedoucí k tělesné hmotnosti nižší nejméně o 15 % oproti normální nebo očekávané hmotnosti pro daný věk a odpovídající výšku.
ztráta hmotnosti vyhýbáním se jídlům, po kterých se tloustne
vnímání sebe sama jako příliš tlusté s neodbytnou obavou z dalšího tloustnutí
rozsáhlá endokrinní porucha zahrnující hypothalamo-hypofyzo-gonadální osu

Anamnéza

Při malnutrici je velmi důležitá co nejpodrobnější anamnéza, která může napomoci stanovení včasné diagnózy a léčebného postupu. O to více usilujeme o získání objektivních anamnestických dat u poruch příjmu potravy psychiatrického původu, kdy vylučujeme somatický podklad nebo somatickou spoluúčast malnutrice. Většinou vzhledem k omezené spolupráci pacienta při jeho psychiatrické diagnóze, získáváme údaje od rodiny a z pacientovy předchozí dokumentace. Na první pohled spolupracují mentální anorektičky a bulimičky často velmi ochotně, jde však o pseudospolupráci, která má jediný cíl: pokračovat v mentálních praktikách a co nejdříve opustit "brány" lékařského zařízení. Údaje odebírané přímo od pacientek jsou většinou lživé, zavádějící, což odpovídá mentálním praktikám, a tak vlastně potvrzují diagnózu.
V předchorobí se u mentálních anorexií a bulimií téměř vždy vyskytuje frustrace z postavy, obava z tloušťky, posměch okolí, včetně školy a někdy i pedagogů, zvláště učitelů tělocviku, kteří např. hlasitě nechvalně komentují ne zcela vydařený tělocvičný výkon před celou třídou apod. K tomu se připojuje sen děvčat stát se manekýnkou, a tedy touha po co nejútlejší postavě.

Lze říci, že dnešní doba resp. různé soutěže krásy, přispívá ke vzniku potenciálních mentálních anorektiček. Například při letošní soutěži MISS měla všechna děvčata BMI kolem 17 kg/m², tedy v pásmu středně závažného stupně malnutrice!

Při získávání anamnézy pátráme zejména po těchto údajích:

Hmotnost, její změny, zvláště v posledních 6 měsících - hmotnostní úbytek, přírůstek, jejich časový průběh.
Změněná chuť k jídlu, změna chuti.
Potravinová alergie, nesnášenlivost určitých druhů jídel, nestravitelnost diety. Pátráme po možné nesnášenlivosti kravského mléka a mléčných výrobků, po intoleranci stravy obsahující lepek. Ptáme se na event. změnu diety, stravovacích návyků, vyhýbání se určitým jídlům a snažíme se zjistit důvod těchto změn.
Pátráme po možných somatických komplikacích v ústní dutině, vyšetřujeme stav chrupu, vady skusu, vylučujeme bukální a stomatologickou infekci, problémy při kousání a polykání.
Vylučujeme obtíže ze strany gastrointestinálního traktu, které by mohly zhoršovat nutriční parametry - pyróza, meteorismus, diarea, obstipace, nauzea a zvracení.
Ptáme se, zda se pacientka léčila s nějakým jiným onemocněním, o jakou chorobu šlo, jaká byla terapie a doba jejího trvání.
Pátráme po užívání antacid, laxancií nebo diuretik, ale snažíme se zjistit veškerou farmakoterapii, včetně minerálů, vitamínů, častost užívání léků a jejich množství.
Zjišťujeme frekvenci obtíží v souvislosti s požitím jídla, vztah k denní či noční době.
Nezapomeneme na zaměstnání nebo druh studia pacientky. Mentální anorektičky i bulimičky bývají většinou velmi inteligentní, s nadprůměrným IQ, přesto nemají zájem pochopit podstatu své nemoci a nutnost své léčby.
Podle našich zkušeností nemá větší efekt podrobné vysvětlování metabolických změn během hladovění, ani líčení následných orgánových komplikací - v tomto smyslu jsme skeptičtí. Snad jediný, byť dočasný, význam má sdělení o možném zhoršení kvality vlasů a jejich následném vypadávání, možné neplodnosti a možném letálním ukončení choroby.
Upřesňujeme typ a časnost sportovní, všeobecně pak tělesné aktivity, která bývá ve většině případů nadprůměrná. Všeobecně je známá hypermobilita těchto pacientek, které mají stále obavy z nadváhy, a proto vyvíjejí permanentně fyzickou aktivitu. Pacientky hospitalizované na naší JIP obcházejí kolem lůžka, skládají ložní prádlo, poté však postel rozestelou, aby do ní na krátkou chvíli ulehly, velmi často odcházejí do sprchy, na WC apod.
Pátráme po sociální situaci a zázemí pacientky, kde nacházíme většinou hyperprotektivní rodiče resp. matku, kteří mohou vzniklou situaci jen zhoršit. Při své přehnané péči i přes poučení lékařem přinášejí množství různé stravy, samozřejmě bez tuku, dále (většinou tajně) přinášejí dcerám laxativa, diuretika apod. Stále více se přesvědčujeme o tom, že kromě pacientky samé je třeba psychoterapie okolí, hlavně matky.
Pátráme po eventuálním abúzu alkoholu, včetně celého předchorobí, zjišťujeme jeho množství a dobu trvání požívání, není výjimkou mentální anorexie, častěji však bulimie se současným abúzem alkoholu.
Sledujeme stravovací zvyklosti a životosprávu nemocných. Aktivně se ptáme na denní režim, příjem stravy - kdy a co pacientka jí, za jakou dobu požije další porci, v jakém množství, cíleně pátráme po přívodu teplého jídla, zvláště obědů. Mentální anorektičky neobědvají, vyhýbají se většinou teplým jídlům a to po celý den. Dále vylučují ze stravy cukry a tuky a hotová sladká a tučná jídla odmítají. Nakupují výhradně výrobky s označením "light". Jedí jednou, maximálně dvakrát denně, a to minimální porce (většinou bílý jogurt light, ovoce a zeleninu). Během dne poměrně hodně pijí - někdy i nadměrné množství tekutin. Jinak vyvíjejí celkem běžnou denní aktivitu, studují či pracují poměrně dlouhou dobu bez výraznějších projevů alterace somatického stavu (pokud nejde o těžké formy MA a pacientky v katabolismu). Postupně se však u nich projevuje kachexie a vyvíjí se amenorea. Spánek nebývá narušen. Nemocniční ošetření nevyhledávají většinou pacientky samy, ale jejich příbuzní, kteří si stále více všímají stravovacích praktik a hubnutí nemocné.

Klinický a laboratorní obraz

Charakteristické pro onemocnění je, že přes ztrátu tělesné hmotnosti a hubnutí se pacientky údajně cítí velmi dobře. Cíleně, příležitostně i zoufale, odmítají normální stravu, zatímco jiné chorobné symptomy chybějí. Zpočátku nemocná nechce, později nemůže nebo není schopna přijímat potravu. Dochází k poklesu tělesné hmotnosti, a to především k postupnému úbytku tukové tkáně. Ztráty svalové tkáně se objevují poměrně pozdě.
Příležitostně se u nemocných objevují stavy pocitu hladu následované záchvaty přejídání s nárůstem hmotnosti. Pacientky to pociťují velmi trýznivě, důsledkem čehož je potlačení dalšího nutkání k jedení.

Pozoruhodná je také vynalézavost metod, které pacientky používají pro to, aby nepřibíraly na hmotnosti:

zatajování a klamání stran příjmu potravy
pseudospolupráce
autoindukované zvracení
používání laxativ či diuretik

Konstantně je přítomna amenorea. Mentální anorexie je ve svém počátku provázena subjektivním pocitem dobrého zdravotního stavu a ujišťování okolí o tom, že pacient má dostatek energie. Postupně dochází v důsledku těžkého hladovění k významnému úbytku tělesné hmotnosti, sekundárním infekcím a terminálně až k smrti z vyhladovění.

Hladovění u mentální anorexie vede k řadě sekundárních projevů, které mohou zkomplikovat průběh.

Porucha metabolismu elektrolytů
Velmi závažná je porucha metabolismu elektrolytů. Nemocné s mentální anorexií mají vlivem hladovění a zvracení deficit sodíku a chloridů.Následují kompenzatorní ztráty draslíku a fosforu do moči, což působí postupný, ale těžký deficit těchto elektrolytů.

Porucha termoregulace
Tato porucha souvisí s vymizením tukové tkáně a sníženou konverzní tyroxinu na trijodtyronin. Nemocné jsou zimomřivé mají chladná akra. S porušenou termoregulací může souviset i výskyt atypického ochlupení - lanuga, které se v typické lokalizaci (na zádech) objevuje zejména v zimních měsících.

Pokles bazálního energetického výdeje
Jde o obecnou adaptační reakci na dlouhodobé hladovění.

Narušení sexuálních funkcí
U pacientek dochází k poruše sekrece hypothalamických hormonů a následné hypo- až amenorey. Bohužel, řada gynekologů léčí pacientky mnoho let, aniž by je napadla možnost onemocnění mentální anorexií. Současně je postiženo i libido, což vyúsťuje v těžkou poruchu sexuálního života.

Snížení imunity
Je potlačena především buněčná imunita.

Porucha hojení ran
V pokročilých fázích pozorujeme narušené hojení kožních defektů i operačních ran.

Kožní změny
Pozorujeme ztenčení kůže, která je porostlá drobnými chloupky, a to zejména na zádech, podobajícími se lanugu. Dochází k úbytku vlasů, které jsou křehké a lámavé. Nehty se lámou a třepí, eventuálně na nich pozorujeme karenční změny. Na kůži se mohou objevit i petechie a hematomy, které vznikají důsledkem trombocytopenie a snížené syntézy vitaminu K. Občas pozorujeme zelenavé (chloróza) nebo žlutavé (hyperkarotenemie) zabarvení kůže, což bývá důsledkem zvýšeného příjmu zeleniny při jednostranné výživě.

Postižení plic a ventilace
Deficit elektrolytů (především fosforu, ale i draslíku a hořčíku) může mít za následek pokles síly dýchacích svalů. Hypoventilace pak může být současně způsobena i protahovanou alkalózou při zvracení. To vše může mít za následek respirační selhání. Na respiračním selhání se samozřejmě může spolupodílet i snížená rezistence vůči infekci. Bohužel řada nemocných, které se do těžkého stavu dostaly, není správně realimentována (není respektován deficit výše uvedených elektrolytů), což pouze zhorší ventilační možnosti vlivem prudkého poklesu koncentrace fosforu v séru s následnou paralýzou dýchacích svalů.

Postižení gastrointestinálního traktu

Gastroduodenum
U nemocných mentální anorexií vznikají velmi často pocity přesycenosti, nadýmání a bolestí břicha. To zřejmě souvisí s opožděnou pasáží ze žaludku do duodena při sníženém svalovém tonu a elektrolytových poruchách.

Střevo
U nemocných pozorujeme zpravidla poruchu motility a zácpu související s dlouhodobým hladověním, hypotyreózou i minerálovou dysbalancí. Se zácpou bezprostředně souvisí velmi častý abúzus laxativ. Morfologické vyšetření tlustého střeva se často podobá obrazu megakolon. Při biopsii však nalézáme zachované gangliové buňky. Současně však bývá patrná morfologická a funkční atrofie střevní sliznice a vzácně i obraz střevního zánětu. Stav může vyústit až ke vzniku malabsorpčního syndromu, který se někdy upravuje i navzdory přiměřenému perorálnímu přívodu až 6 měsíců po návratu k normálnímu přívodu.

Pankreas
U 5 až 10 % nemocných s mentální anorexií je popisována zevně sekretonická insuficience pankreatu. Obraz může z funkčního hlediska imitovat chronickou pankreatitidu do té míry, že je někdy nutné zahájit substituční terapii pankreatickými enzymy.

Játra
K elevaci sérových transamináz dochází většinou při jaterní steatóze, která má v anorektické fázi depleční charakter. K přechodnému vzestupu transamináz však může dojít i během realimentace. U mentálních anorexií je popsán i zvýšený výskyt virových hepatitid.

Hematologické změny

Anemie S dlouhodobou podvýživou souvisí často i snížený přívod železa a mědi. Oba prvky jsou mimo jiné nepostradatelné pro syntézu hemoglobinu. Při jejich deficitu dochází ke vzniku mikrocytární hypochromní anemie.

Trombocytopenie K trombocytopenii dochází u některých nemocných s mentální anorexií. Zřejmě jde o důsledek těžkého a dlouhodobého hladovění.

Leukopenie Při velmi dlouhodobém a těžkém hladovění nacházíme u nemocných leukopenii v rámci pancytopenie.

Endokrinní změny

Amenorea
Nejčastějším postižením je v tomto smyslu primární nebo sekundární amenorea vznikající narušením sekrece GRH (gondotropin-releasing hormon - hormon uvolňující gandotropiny) v hypothalamu. Následně dochází k poklesu sekrece hypofyzárních gandotropinů - FSH a LH, mizí stimulace ovarií a sekundárně klesá hladina estrogenů a progesteronu. Amenorea může být:

Primární - vznikající během puberty, před menarché (pro nástup menarché je nezbytná zásoba nejméně 17 % tělesného tuku). Menstruace se tak vůbec neobjeví.

Sekundární - amenorea se vyvine až po menarché (pro pravidelný menstruační cyklus je třeba 22 % tělesného tuku) Ke zpožděnému dospívání dochází v případě, kdy mentální anorexie vznikne před nástupem puberty. Pak nedochází ani k vyvinutí sekundárních pohlavních znaků a nemocné mají infantilní vzhled.
Porucha gonadálních funkcí je tedy dána snížením tělesné hmotnosti, resp. tukových zásob pod 20 %. Podobný přechodný útlum pozorujeme rovněž u některých vrcholových nebo vytrvalostních sportovkyň.

Pokles sekrece inzulinu
Tyto změny provází velmi často dlouhodobé hladovění. Současně je však u nemocných s mentální anorexií zvýšená citlivost k inzulinu. Při nízkých zásobách glykogenu pak můžeme pozorovat častější vznik postprandiálních hypoglykemií. V některých případech však můžeme pozorovat i sníženou citlivost vůči inzulinu, a to vlivem uvolnění katecholaminů.

Růstový hormon
Asi 50 % pacientek s mentální anorexií má hladinu růstového hormonu sníženou, což může nasvědčovat deficitu v hypothalamu.

IGF-1, inzulinu podobný růstový faktor
Sekrece tohoto hormonu, který se vylučuje vlivem růstového hormonu zejména v jaterní tkáni, je během hladovění snížená. IGF-1 (zvaný též somatomedin C) za normálních okolností navozuje proteosyntézu a buněčnou proliferaci, nezbytnou pro tělesný růst. I přes zvýšenou hladinu růstového hormonu jsou asi u 50 % pacientek s mentální anorexií hladiny IGF-1 snížené.
Dojde-li ke vzniku mentální anorexie v dětství či v období časného dospívání, dochází k výraznému zpomalení růstu a výslednému snížení dospělé výšky postavy. Pokud se onemocnění objeví až v dospělosti, tělesný růst není postižen.

Štítná žláza
Vlivem hladovění u mentální anorexie dochází ke snížení konverze tyroxinu na trijodtyronin v periferních tkáních, přičemž vzniká reverzní trijodtyronin, který je neúčinný. U pacientek se tak rozvíjí obraz hypotyreózy, přestože hladiny tyroxinu a TSH jsou v normě. Stav se upravuje po korekci malnutrice a nastává postupný návrat k normě.

Poruchy kostního metabolismu
V důsledku nedostatečné výživy u mentální anorexie může dojít ke vzniku osteopenie a osteoporózy. To souvisí se skutečností, že hustota kostní tkáně je nejvyšší v období kolem 30 až 40 let věku a poté postupně klesá ( zejména v období menopauzy). Nejdůležitější pro její tvorbu je tedy pubertální a časně postpubertální období, tedy doba s nejvyšším výskytem mentální anorexie. Vlivem výrazné restrikce přívodu potravy však právě v této době ke vzniku dostatečné kostní rezervy nedochází. Naopak, pacientky s mentální anorexií mají hustotu kostní tkáně v průměru o jednu čtvrtinu než kontrolní osoby. Výrazně tak stoupá výskyt patologických fraktur ve vyšším věku a je prokázáno, že pacientky s mentální anorexií v anamnéze mají v období počínající menopauzy až patnáctinásobně vyšší riziko fraktury obratlů.

Neurologické změny
Nemocné s mentální anorexií mají zvýšený sklon ke vzniku křečí. To zřejmě souvisí se sníženou zásobou elektrolytů. Hyperventilační tetanie není u těchto dívek a žen výjimkou. Současně se však u nemocných mohou objevit i závažnější známky neurologického postižení, jako epiparoxysmy, abnormity EEG.

Podle našich zkušeností je nejčastějším nálezem při CT vyšetření mozku u nemocných s mentální anorexií mozková atrofie, a to i u velmi mladých žen, resp. dívek. Při EEG vyšetření, které provádíme u všech nemocných mentální anorexií a mentální bulimií déle než 6 měsíců, nacházíme nespecifické změny nejen po spánkové deprivaci, ale i na základním záznamu, vyšší výskyt těchto změn je u bulimiček. Zhruba každá desátá pacientka s poruchou příjmu potravy pak trpí epiparoxysmy.

Postižení dutiny ústní
Především v případě, kdy se mentální anorexie objeví u dospívajících dívek, je vlivem dlouhodobě sníženého přívodu vápníku ve stravě možno pozorovat kariézní chrup. Zvýšená kazivost zubů a vznik paradentózy pak souvisí i s hypovitaminózou a častým zvracením. U pokročilého stupně malnutrice pak dochází k atrofii chuťových pohárků s následnou poruchou chuti. Podle našich zkušeností k takovému stavu dochází minimálně po 4 měsících trvání choroby.

Abychom vyloučili somatický podklad obtíží, pokládáme za nutné provést u každého pacienta přijatého pro podezření na mentální anorexii komplexní interní vyšetření (u žen též vyšetření gynekologické) a dále pak následující sadu vyšetření:

Vyšetření krve:

Celková bílkovina
Albumin
Močová kyselina
Glykémie
Močovina
Kreatinin
Na, K, Cl, P, Ca, Mg
Jaterní soubor - bilirubin, AST, ALT, GMT, ALP, LD
Pseudocholinesteráza (CHE)
Fe + SAT
CVK
Cholesterol
Triacylglyceroly
Krevní obraz
Hormonální vyšetření - T4, T3, TSH, kortizol, LH, FSH, estradiol

Vyšetření moči:

Amyláza, Na, K, Cl, P Ca, Mg, močovina a kreatinin
Moč + sediment

Pomocná vyšetření:

EKG vyšetření
ECHO vyšetření srdce (u mentálních anorexií nejčastěji tenká stěna srdečních dutin, porušená systolicko-diastolická funkce, zmenšená levá komora, prolaps mitrální chlopně)
Kostní denzitometrii
Kalorimetrické vyšetření
Neurologické vyšetření
Gastrofibroskopické vyšetření - nejčastěji nacházíme gastroezofageální reflux a terminální ezofagitidu, žaludeční atonii, žaludeční distenzi, atrofickou gastritidu. Vylučujeme vždy závažnější postižení žaludku (vředovou nebo tumorózní lézi)
ECHO břicha a ledvin k vyloučení maligního postižení

Výše uvedený systém je vhodný pro vyloučení somatické příčiny hmotnostního úbytku a k potvrzení psychiatrické příčiny potíží nemocné.

Průběh a prognóza

K letálnímu průběhu v důsledku vyhladovění u nemocných s mentální anorexií dochází asi v 5 až 6 % případů (smrtelně končí úplné hladovění po 50 až 70 dnech a po ztrátě více než 1/3 proteinových zásob u pacienta, který nebyl předtím obézní). Uvedené údaje však jistě nejsou kompletní a získání přesných čísel o mortalitě nemocných s mentální anorexií je velmi složité.

Pacientky s mentální anorexií se dožívají nižšího průměrného věku asi 33 let. V této době umírá až 20 % nemocných. Velká část pacientek ukončuje život sebevraždou, signifikantní podíl umírá proto, že podlehnou interkurentní infekci nebo elektivnímu chirurgickému výkonu. Z těchto důvodů jsou přesné statistiky o mortalitě nemocných velmi zkreslené.

Stejně neuspokojivé jsou i výsledky udávající úplné vyléčení nemocných. Proto je třeba mentální anorexii považovat za velmi závažné onemocnění s mortalitou podobnou mortalitě u zhoubných onemocnění. Přestože jde primárně o psychické onemocnění, je třeba trvale pečovat o stav výživy pacientek, a tak zabránit těžkým a mnohdy smrtelným komplikacím.

Realimentace
Realimentaci lze provádět formou perorální, pomocí nazogastrické nebo nazojejunální sondy nebo pomocí parenterální výživy.

Perorální příjem
Pokud je nemocnými akceptován perorální příjem, pak je možno zahájit podávání šetřící diety, kterou fortifikujeme přídavky energeticky bohatých látek a bílkovin podávaných formou modulů nebo sippingu. Zde je však nesmírně důležitá spolupráce s dietní sestrou a ostatním středně zdravotnickým personálem, který musí sledovat příjem a provádět výpočet skutečně zkonzumovaných živin. Při perorálním příjmu nesmíme zapomínat na to, že jde o těžce malnutriční nemocné, které mají těžký deficit základních elektrolytů. Z tohoto důvodu je třeba pečlivě monitorovat koncentraci elektrolytů v séru a velmi často doplňovat jejich deficity parenterálně. To se týká zejména draslíku, fosforu a hořčíku, jejichž potřeba je často enormní.
Spolupráce je však často komplikovaná vzhledem k tomu, že pacientky s prostou či smíšenou formou mentální anorexie nesnědenou stravu neponechávají na talíři, nýbrž ji v nestřeženém okamžiku likvidují (odhozením do koše, WC mísy, včetně absurdních úkrytů do ložního prádla, ponožek apod.).

Enterální výživa
U nemocných mentálních anorexií je nutný denní přívod 168 až 189 kJ/kg (40 až 45 kcal/kg) k tomu, aby dosáhli vzestupu tělesné hmotnosti. Zde je třeba zdůraznit, že běžně používané přípravky zpravidla neobsahují takové množství elektrolytů, které je potřebné k úpravě deficitů. Naopak pouhé podání polymerní výživy těžce malnutričním nemocným by mohlo vést k prudkému poklesu koncentrace draslíku, fosforu a hořčíku v séru s následným vznikem arytmií, křečí event. paralýze dechového svalstva. V tomto ohledu je důležitá zejména koncentrace fosforu. Proto je třeba i zde pečlivě monitorovat sérové hladiny a odpady uvedených elektrolytů do moči a zajistit jejich parenterální dodání.
Pro enterální výživu volíme zpravidla polymerní přídavek, někdy s přídavkem vlákniny.

Parenterální výživa
Parenterální výživou je možno dodat všechny nezbytné substráty do krevního řečiště. Volíme cestu centrální nebo periferní, podle stavu nemocné i jejích cév. I zde je nutné monitorování elektrolytového metabolismu z důvodů uvedených výše. Zpravidla zahajujeme nižšími dávkami energeticky bohatých látek a aminokyselin, které postupně zvyšujeme.
Každá u nás hospitalizovaná pacientka s mentální anorexií prodělá také vyšetření gynekologické s následnou hormonální substituční terapií - k zabránění rozvoje osteoporózy - léčba estrogeny, většinou v kombinaci s gestageny. Terapii zahajujeme ve spolupráci s gynekology co nejdříve, nejpozději však do 6 měsíců od vzniku této diagnózy a doplňujeme ji potřebnou dávkou kalcia denně (1200 až 1500 mg). Cílem této terapie je opětovné navození pravidelného menstruačního cyklu a úprava kostního metabolismu. Do budoucna je však samozřejmě důležité dosáhnout dlouhodobou terapií (včetně terapie nutriční) spontánní menstruační aktivity bez nutnosti další hormonální substituce.

Další terapeutický postup

Po fázi realimentace a konsolidace metabolického stavu nastupuje léčba psychiatrická (psychoterapeutické a režimové přístupy), nedílnou součástí je rovněž terapie rodinná. Psychofarmaka jsou aplikována podle přítomné psychopatologie (např. antidepresiva při depresivní a obsedantně-kompulzivní symptomatologii apod.) Zatím není známo, zda bude možno využít přírůstku hmotnosti při aplikaci atypických neuroleptik.