Autoři: MUDr. Miroslava Navrátilová, Prof. MUDr. Eva Češková, CSc., Doc. MUDr. Luboš Sobotka, CSc.
Název titulu: Klinická výživa v psychiatrii, vydalo nakladatelství Maxdorf (Praha) v edici Jessenius v roce 2000. Další informace a objednávky na www.maxdorf.cz
Děkujeme za laskavý souhlas k přepisu na webové stránky OS Anabell.

Základní charakteristika

Mentální bulimie (MB) se vyskytuje častěji než čistá mentální anorexie, ale velmi často jsou obě chorobné jednotky vzájemně propojeny. Onemocnění je charakterizováno opakovanými a nekontrolovatelnými záchvaty příjmu velkého množství potravy, která je navíc většinou energeticky bohatá. Po periodě přejídání se u nemocných objevují pocity tělesného dyskomfortu doprovázené pocity depresí a viny. Následuje perioda kompenzatorního chování, kdy se nemocné snaží nadměrného množství požité potravy zbavit. Nejčastěji tak činí navozeným zvracením nebo užitím projímadel. Opakované zvracení má za následek elektrolytické poruchy a jiné somatické komplikace. Jak již bylo uvedeno, mentální bulimie se velmi často vyskytuje současně s mentální anorexií nebo se postupně vyvine několik měsíců nebo let po jejím vzniku.

Epidemiologie

Mentální bulimie se vyskytuje asi u 1 až 3 % mladých žen. U studentek středních a vysokých škol je toto procento o něco vyšší. U mužů se onemocnění vyskytuje asi desetkrát méně často než u žen. Přestože většina nemocných má normální nebo sníženou tělesnou hmotnost, mohou mít některé pacientky v anamnéze nadváhu.

Etiologie

Analogicky jako u mentální anorexie jde i o mentální bulimie o interakci biologických, sociálních a psychologických faktorů, i když jsou zde určité odlišnosti. Například daleko častěji se setkáváme se skutečností, že rodiče pacientky s tímto onemocněním (na rozdíl od rodičů dívek s mentální anorexií) spíše zanedbávají. K osobnostním rysům bulimiček často patří impulzivita, zlost, emoční labilita, suicidální pokusy, abúzus alkoholu nebo drobné krádeže (převážně potravin).

Diagnostická kritéria

U nemocných s mentální bulimií se vyskytují tyto příznaky:

a) opakované epizody přejídání (nejméně po dobu dvakrát týdně po dobu 3 měsíců), při nichž jsou v krátkém čase konzumována velká množství jídla
b) neustálé zabývání se jídlem a silné, až záchvatovité nutkání k požití jídla
c) pacientky se pokoušejí čelit eventuálnímu vzestupu tělesné hmotnosti po požití velkého množství jídla některými z následujících způsobů: vyprovokované zvracení, vyprovokovaný průjem, střídavá období hladovění, užívání léků typu anorektik, syntetických hormonů štítné žlázy nebo diuretik, vyskytne-li se u diabetiků, mohou se pokusit vynechat inzulin
d) vlastní pocit přílišné tloušťky s neodbytnou obavou z tloustnutí (následkem je obvykle podváha)

Klinický obraz

Klinický obraz se do určité míry podobá anorexii, s níž je bulimie často kombinována.

a) nemocné mají obyčejně normální nebo sníženou tělesnou hmotnost, mohou však být také obézní, obyčejně bývají na rozdíl od anorektiček sexuálně aktivní.
b) opakované zvracení a užívání laxancií a diuretik vede k sekundárním projevům, které mohou také přispět k diagnostice, mohou však být také zdrojem komplikací.
c) časté zvracení může vést k poškození chrupu
d) u nemocných bývá častou komplikací abúzus hormonů štítné žlázy, diuretik, psychostimulancií, alkoholu, drog

Sekundární změny a komplikace u mentální bulimie

Muskulokutánní změny

Při abúzu či intoxikaci emetinem (alkaloid izolovaný i radix ipecacuanhae), který je běžně používán v USA jako emetikum, může dojít k myopatii projevující se celkovou svalovou slabostí. V důsledku celkové elektrolytové dysbalance (především hypokalemie a alkalózy) vznikají křeče kosterní svaloviny. V počátečních fázích onemocnění lze na hřbetu dominantní ruky pozorovat odřeniny, které souvisejí s vyvoláváním zvracení; může se zde objevit i hyperkeratóza nebo alergický exantém.

Kardiovaskulární komplikace

Při výše uvedeném abúzu emetinu může dojít i k postižení myokardu. V tom případě se stav projevuje jako dušnost, bolesti v prekordiu, hypotenze. Postižení se může projevit i jako akutně vzniklá myokarditida.
! Pozor na vitální ohrožení bezprostředním srdečním selháním !

Vlivem elektrolytové dysbalance v důsledku opakovaného zvracení dochází zároveň ke změnám na EKG. Konkrétně můžeme pozorovat výskyt U vlny a změny ve tvaru T. Časté jsou i ST nebo ST-T změny.

Plicní komplikace

V důsledku prologovaného excesivního zvracení může dojít u nemocných s mentální bulimií k aspiraci zvratků s následnou aspirační bronchopneumonií.

Gastrointestinální komplikace

U pacientek často pozorujeme vznik terminální ezofagitidy, žaludečních a duodenálních vředů v důsledku opakovaného vyvolávaného zvracení, tedy mechanického dráždění. Velmi závažnou komplikací může být ruptura jícnu. Při opakovaných hyperfagických epizodách dochází k nadměrné dilataci žaludku, až k jeho možné perforaci. Snížený žaludeční tonus přispívá k poruše vyprazdňování a dalšímu vzniku nekrózy žaludeční sliznice.

S častou hyperfagií a následným zvracením souvisí i častější výskyt hyperamylazemie a akutních pankreatitid. Zde je třeba zdůraznit možný výrazný podíl silné frakce amyláz na vzniklé hypermylazemii: u mentálních bulimií totiž pozorujeme otoky příušních žláz při častém zvracení. Hyperamylazemie vzniká během počáteční fáze onemocnění do 12 hodin po opakovaném zvracení, u chronického stadia se objevují otoky slinných žláz v důsledku jejich trvalého přetěžování tvorbou slin. Snižování amylazemie se jeví jako prognosticky příznivé, jelikož často signalizuje pokles četností bulimických epizod.

Postižení v oblasti chrupu a dásní

Při opakovaných excesivních vomitech se uplatňují agresivní účinky HCl na zubní sklovinu. Sklovina je pak velmi náchylná k mechanickému poškození. Bývá měkká, hnědožluté barvy. Pacientky tak mají navíc zvýšenou náchylnost ke kazivosti zubů. Současně dochází k poškození zubních krčků, téměř 50 % bulimiček trpí paradentózou.

Průběh a prognóza

O dlouhodobé prognóze není zatím příliš údajů, krátkodobá prognóza je různá, celkově lze však konstatovat, že je lepší než u mentální anorexie. Mentální bulimie je chronické onemocnění s proměnlivým průběhem, a když lze dosáhnout výrazného zlepšení, nepodaří se obyčejně dosáhnout naprostého vymizení příznaků. U léčených bulimiček se dosáhne více než 50 % zlepšení. Častá je komorbidita, která zahrnuje nejčastěji poruchu nálady, úzkostné poruchy a osobnostní poruchu.

Léčba

Léčba spočívá jednak v psychoterapii, jednak ve farmakoterapii. Pacientky obyčejně netají své příznaky tak jako anorektičky, a proto je léčba snadnější a v nekomplikovaných případech ji lze provádět ambulantně. Z psychoterapeutických přístupů se nejvíce doporučuje kognitivně-behaviorální psychoterapie, z farmakoterapie antidepresiva, v poslední době zvláště inhibitory zpětného vychytávání serotoninu - SSRI (sertralin, fluoxetin).