zpracováno podle PhDr. F. D. Krcha

Zdroj: časopis Oksport 1/2001, dle informací První novinové společnosti byl časopis zrušen.

Pravděpodobně první starostí člověka bylo neumřít hlady. Potřeba nasycení přirozeně podmiňuje uspokojení ostatních potřeb, od sexuálního pudu až po seberealizaci. Nedostatečný příjem energie nebo některých živin může být příčinou závažných duševních i somatických poruch. Hlad hlavně vždy znamená psychické strádání, zúženou duševní perspektivu a omezený sociální prostor, i když může být spojen s určitými subjektivními zisky. Vedle krátkodobého pocitu sebekontroly je to především strach z tloušťky, který dnes vnucuje desetitisícům mladých žen martyrium přísných redukčních diet. Kde je pak ale hranice mezi úspěšnou redukční dietou a mentální anorexií? Jak po měsíčním dietním režimu rozpoznat, zda jde o návrat k normálnímu jídelnímu režimu, nebo o přejedení? Jak uvěřit tomu, že tělesná hmotnost může klesnout i bez diet?
Současně se posouvají hranice běžné normy. Redukční dieta je považována za "normální" jídelní režim a rigidní sebekontrola v jídle je ztotožňována se zdravou výživou.

 

Na počátku bývá dieta

Podle dosavadních zkušeností zvyšuje dieta výrazně riziko mentální anorexie a bulimie. Například tisíc londýnských středoškolaček bylo rozděleno na ty, které držely, a na ty, které nedržely redukční dietu. Po roce byly opět vyšetřeny. Zatímco ve skupině dietářek mělo 21% výrazně narušené jídelní chování, ve druhé skupině to byla pouhá 3 %. Nebezpečí diet samozřejmě zvyšují rizikové faktory, jako je obezita v dětství nebo v rodině, nevhodné rozpoložení tělesného tuku, porucha příjmu potravy v rodině nebo jinak nevhodné jídelní návyky okolí. V zásadě je přitom jedno, jestli se celá rodina baví denně o jídle, nebo o zdravé výživě, nebo otec na posezení likviduje kilogramy uzenin, nebo se děsí dceřiny domnělé nadváhy nebo případně, když matka drží dietu a sestra je vegetariánka. To vše ještě často umocňuje chaotický jídelní režim v mnoha českých rodinách. V USA a v Kanadě má ve 13 letech osobní zkušenost s dietami 80% dívek a 10% chlapců. V České republice podle naší zkušenosti drží redukční dietu asi 50% dívek a většina ji v minulosti už vyzkoušela. Dietní snaha omezovat energetický příjem nemusí být vždy přiznána nebo patrná na první pohled. Například 34% českých dívek uvádí, že pravidelně vynechává některé denní hlavní jídlo (avšak pouze 15% chlapců) a 16%, že dává přednost racionální výživě. Tam, kde diety nepomohou, se mohou zoufalé dívky pokoušet o ještě dramatičtější a nebezpečnější způsoby kontroly tělesné hmotnosti. Ze 600 náhodně vybraných pražských a budějovických středoškolaček jich 6% opakovaně zvracelo a 4,7% pravidelně užívalo laxativa ve snaze zhubnout. I když každá z těchto dívek nemusela splňovat diagnostická kritéria mentální bulimie, uvedené výsledky naznačují rozsah ohrožení.

 

Účel světí prostředky

Aktivně sportující dívky patří mezi ty, které jsou nejvíce ohroženy mentální anorexií a bulimií. Prostředí sportovního oddílu totiž klade mimořádný důraz na tělesný vzhled, výkon, příjem potravy a sebekontrolu. Vedle velmi konkurenční atmosféry a často až nevhodného důrazu na silnou vůli a sebezapření (...vydrž, všechno je možné!) se v něm velmi často mluví jen o tom, jak kdo vypadá. Důležité je vyhrát, zatnout zuby a vydržet. Za jakou cenu a na jak dlouho, to už nikoho nezajímá. Někdy stačí být lehčí o několik dekagramů a sportovec se dostane do výhodnější kategorie nebo podá vyšší výkon. Může to být ale těch několik posledních dekagramů, o které už to dále nejde. Vysokým energetickým potřebám náročného sportu odpovídá i navyklý příjem potravy, který může vést při narušení sportovní činnosti k nadváze.

 

Měnící se svět

Rozšíření mentální anorexie a bulimie v České republice je srovnatelné s ekonomicky vyspělými zeměmi světa a má pravděpodobně stále vzrůstající tendenci. Podle statistiky bylo v roce 1996 v České republice hospitalizováno celkem 389 žen a 23 mužů s diagnózou mentální anorexie nebo bulimie. Počet hospitalizovaných však vypovídá spíše o počtu specializovaných lůžek pro poruchy příjmu potravy a frekvenci, s jakou je mentální anorexie nebo bulimie diagnostikována. Počet nemocných, zejména "bulimiček", je ve skutečnosti mnohem vyšší. I když některé příznaky mentální anorexie jsou pozorovatelné až u šesti procent děvčat na konci puberty, diagnostická kritéria mentální anorexie splňuje necelé procento dospívajících dívek a mladých žen. Přibližně polovina případů mentální anorexie se časem začne přejídat a přechází v obraz bulimie, která postihuje kolem 5% dívek mezi 15 až 25 lety věku. Narušené jídelní postoje a ohrožující způsoby kontroly tělesné hmotnosti jsou však markantní až u 11% dívek a mladých žen. Strachem z nadváhy a snahou zhubnout nebo alespoň nepřibrat je ovládán také život mnoha dospělých žen, zejména pokud mají sklony k nadváze. Jejich trýznivé prožitky, nevhodné jídelní postoje a nepřiměřené reakce na podněty, týkající se příjmu potravy a tělesného vzhledu jsou v mnoha směrech podobné prožitkům, postojům a reakcím nemocných s poruchami příjmu potravy. Intenzivní obavy z tloušťky a ztráty sebekontroly, sebevědomí nepřiměřeně závislé na tělesné hmotnosti a dramatické prožitky provinění v případě nedodržení biologicky nevhodných ambicí zná také většina lidí, kteří podlehli iluzi diet. Dieta je přepych a ještě před několika desítkami let bylo estetickým a zdravotním problémem, jak přibrat a nezhubnout. Teprve až kultura přesyceného a pohodlného světa druhé poloviny dvacátého století začala nekriticky oslavovat vyhublou štíhlost, zejména jednostrannou sebekontrolu. Módní, mediální i potravinářský průmysl začaly rozšiřovat názor, že i mírná nadváha je zdraví škodlivá a že vyhublost je nejdůležitějším aspektem fyzické přitažlivosti. Ale jak zhubnout, když dieta je v naprosté většině případů stejně účinná jako sázení na hracích automatech? Pro vyděšené a po dietách tloustnoucí dívky pak může mentální anorexie představovat nedostižný sen a ještě tvrdší hladovky nebo zvracení východisko z nouze.

 

V posledním desetiletí výrazně vzrostl výskyt poruch příjmu potravy zejména v nižších socioekonomických vrstvách a v kulturách, pro které dlouho nebyla nadváha sociálním ani zdravotním problémem a dieta pokušením. Incidence příjmu potravy nápadně vzrostla především v zemích, kde "kyprá postava" a "umění žít" byly samozřejmým standardem, jako například v hispánských zemích nebo v kulturách, které se dlouho držely střídmé jídelní zvyklosti a odlišné představy o ženské kráse. Snaha demonstrovat svůj rozchod s tradičním světem a rychle se přizpůsobit nejzřetelnějším znakům nového životního stylu a ideálu krásy tak ovlivnila především postoje a chování adolescentů. Dietami a poruchami příjmu potravy jsou dnes stejně ohroženy dívky z izraelských kibuců, mladé Japonky nebo Argentinky, jako studentky výběrových škol ve Velké Británii a USA. Na druhé straně ale srovnání jídelního chování studentek z Harvardu v roce 1982 a 1992 ukazuje, že v průběhu deseti let na těchto prestižních školách naopak ubylo dívek, které držely diety nebo se jinak nevhodně omezovaly v jídle. Snížilo se tak i riziko poruch příjmu potravy. Podle amerického psychologa Davida Garnera to může znamenat projev nového trendu, kdy se ve společnosti začínají objevovat myšlenky, podle kterých je třeba začít být v souladu se svým tělem, i když to neodpovídá kulturnímu ideálu. Důležité je, že odlišná marketingová filozofie se začíná projevovat i v postojích některých firem, orientovaných na sofistikovanější klientelu. Například The body shop na svých plakátech s korpulentní figurínou provokativně připomíná, že tři miliardy žen nemohou vypadat jako supermodelky. Také "heroinový" módní typ konce devadesátých let vyvolal četné negativní reakce ze strany médií a různých osobností, včetně kritiky prezidenta Clintona. Náznaky podobného trendu jsme pozorovali i ve studii mezi pražskými a budějovickými středoškoláky, kde jsme zaznamenali relativně vyšší výskyt diet a poruch příjmu potravy mezi dívkami z venkova a učňovských škol ve srovnání se studentkami gymnázia.

 

Každý je jiný

Nemocní s poruchami příjmu potravy jsou vzhledem k rostoucí incidenci těchto poruch stále heterogennější skupinou, vyžadující diferencovaný a sofistikovaný terapeutický přístup, který by měl dostatečně respektovat jejich různé potřeby a specifika poruchy. Neměl by být založen na hypotézách a možné etiologii poruchy, ale na důkladné znalosti nutriční, kognitivní a sociální problematiky poruch příjmu potravy a aktuální situace pacienta. Zdůraznění jednoho, byť důležitého etiologického faktoru na úkor podcenění projevů malnutrice "zisků" z navyklého chování, zažitých obranných postojů a přirozené lidské snahy vyhnout se nepříjemnému, jen posiluje pacientovy únikové tendence. Nemocní s prochami příjmu potravy, zejména v případě, když se jim daří udržovat tělesnou hmotnost na nízké úrovni, jsou v otázce nezbytnosti řešení svého problému velmi ambivalentní a vítají, když je důraz na jeho řešení kladen mimo nezbytnost aktuální změny návyku. Až dvě třetiny nemocných dávají vznik poruchy příjmu potravy do souvislosti s nějakou životní událostí. Jako nejčastější příčinu uvádějí různé narážky týkající se tělesného vzhledu, životní změny nebo problémů v rodině. Podle některých autorů je však objektivita těchto údajů sporná a odráží více časovou koincidenci příčinně nesouvisejících skutečností nebo osobní názor nemocného, jeho rodiny a terapeuta, než skutečnou podstatu věci. Například dramatické změny koncem puberty souvisí i se sexuálním zráním, přesto nemusí strach z tloušťky být důsledkem obav ženské role. Při hodnocení významu některých symptomů je potřeba přihlížet ke skutečným hodnotám věkové skupiny dospívajících a k ceně, kterou má určitý postoj nebo chování v jejich konkrétním životě. Pro patnáctiletou dívku může mít větší význam ocenění vrstevníků než to, jestli bude za deset let fertilní. Do souvislosti se vznikem a rozvojem poruch příjmu potravy jsou dávány i různé emocionální problémy a poruchy. Depresivní a úzkostné příznaky se vyskytují především u mentální bulimie. Většina z nich je bezprostředně spojena s obavami o postavu a tělesnou hmotnost. Podobně jako "neúspěšné dietářky" se i bulimičky cítí provinile, když nedokáží kontrolovat příjem potravy a hubnout tak, jak si předsevzaly. S postupem poruchy a s malnutricí se pozornost, představivost i aktivita stále více soustřeďují na jídlo; ubývají tak možnosti nacházet uspokojení v jiných oblastech života. Převaha depresivních příznaků ale většinou mizí, když se jim podaří normalizovat jídelní režim.

 

Význam rodiny

Při posuzování významu poruchy příjmu potravy a hodnocení příčinných souvislostí je obtížné odlišit, jestli jsou zjištěné charakteristiky příčinou nebo důsledkem poruchy. Například skutečnost, že poruchy příjmu potravy se v rodinách anorektiček vyskytují mnohonásobně častěji, vedla některé autory k názoru, že příčina spočívá v rodině nemocných. Jde ale o genetickou dispozici, určitý rodinný problém příznačný pro tuto poruchu, nebezpečný vzor chování nebo nevhodný důraz na něco, co je v jiných rodinách běžné? Doposud nebylo zjištěno, že by existovala nějaká typická anorektická rodina a stejné charakteristiky jako v těchto rodinách byly zjištěny i v rodinách s jinak chronicky nemocným dítětem. Některé rodinné charakteristiky jsou zase příliš obecné (alkoholismus nebo duševní porucha) a zvyšují vulnerabilitu i k jiným duševním poruchám, případně komplikují jejich zvládnutí. Jestliže rodiče dítěte, které je zjevně ohroženo, spolu nevycházejí nebo se sami spoléhají na alkohol či pomoc někoho jiného, projeví se to pravděpodobně negativním způsobem i na řešení problémů dítěte. Rodiče, kteří spolu nekomunikují nebo nežijí, nemohou svoji dospívající dceři zajistit pravidelné jídlo, poskytují ji nekonstruktivní vzor pro řešení problémů a často i záminku, proč se nedá nic dělat.

Poruchy příjmu potravy se objevují ve věku, kdy se mnoho mladých žen vyrovnává s úkolem opustit domov. V tomto kontextu bývají někdy jejich problémy chápány jako výraz konfliktu při separaci od rodiny. Doposud však nebyly zjištěny a uspokojivě vysvětleny žádné specifické procesy, které by spojovaly proces dosažení autonomie a poruchu příjmu potravy. Pokud jde o hodnocení bezprostředního vlivu, jaký může mít separace od rodiny na udržení nebo zvládnutí poruchy, neexistuje žádné paušální doporučení. Zatímco někomu jistě prospěje, když se rychle vymaní z nepřehledného přediva vztahů a přijme zodpovědnost za vlastní osud, jinému může naopak prospět zvýšená kontrola a fungující rodina.

 

Účinná terapie

Poruchy příjmu potravy nemají ve většině případů jednu zřetelnou příčinu, po které by se vyplatilo pátrat. Mentální anorexie a bulimie jsou důsledkem vlivu různých sociálních a kulturních faktorů, nepříznivých životních a rodinných událostí, nevhodných osobních dispozic a nakonec i biologických a genetických faktorů. Podle britsko-amerického výzkumného týmu se mentální bulimie rozvine jen tehdy, když je jedinec vystaven rizikovým faktorům pro držení diety a zároveň některým dalším vlivům, které zvyšují vulnerabilitu pro jiné duševní poruchy.

Efektivní přístupy pro léčbu poruchy příjmu potravy jsou proto založeny na intervencích, které směřují ke změně nevhodných postojů a návyků a na potlačení vlivů, které je posilují nebo brání změně. Nemocnému je nabízena maximální odpovědnost v terapii, je posilováno jeho sebevědomí pozitivní zkušeností s vlastním tělem. Prvořadým cílem léčby je změnit jídelní chování pacienta, oslabovat jeho nevhodné ambice a v případě vyhublosti zvýšit jeho tělesnou hmotnost. Těmto cílům odpovídá nedramatický, vstřícný a partnerský vztah, ve kterém hraje pacient hlavní roli. Léčba, která v mnoha případech připomíná trénink nebo utužování, je často bolestivá a únavná. Pacient se postupně učí neustupovat strachu z tloušťky, vydržet nepříjemné pocity spojené s příjmem potravy a relativizovat nepřiměřené ambice, týkající se sebekontroly, jídla i tělesných proporcí. Nabízená řešení jsou velmi konkrétní a vyplývají z bezprostřední situace pacienta, který jednotlivé dílčí kroky (změna jídelního režimu, rozšíření jídelníčku a podobně) často vnímá jako nepříjemné a doufá, že existuje nějaké kompromisní, méně "bolestivé" řešení. Podobně jako v případě jiných změn, však každý odklad jen prodlužuje strádání. Věcný a partnerský přístup má ale svoje omezení a není zpravidla vhodný pro příliš vyhublé, na životě ohrožené anorektičky a nespolupracující pacienty. Především u mladších pacientů je nutná spolupráce s jejich rodiči. Rodičům je vhodné připomenout, že výskyt podobného problému v rodině bývá přirozeně spojen s nejistotou, obavami a pocity viny. Je třeba, aby se přestali obviňovat, pochopili aktuální problémy svého dítěte a poskytli mu při jejich řešení aktivní podporu. Bez ohledu na svoji často negativní zkušenost by měli věřit v možnost pozitivní změny. Podobně jako u jiných forem závislosti, je v případě lehčích případů mentální bulimie vhodnou formou léčby svépomoc. V posledních letech se staly velmi populární svépomocné příručky, které obsahují detailně rozpracovaný program, jak překonat problémy s přejídáním, dietami, zvracením, jak začít normálně jíst. Také v případě poruch příjmu potravy platí, že předcházet rozvoji nebezpečných postojů a návyků je obvykle snazší, než je později měnit. Nestačí jen varovat před mentální anorexií nebo bulimií, ale především před nevhodnými jídelními zvyklostmi a nebezpečnými strategiemi kontroly hmotnosti. Pro nejvíce ohroženou skupinu dospívajících má větší význam než varování informace, že hladovky, a především zvracení, jsou z dlouhodobého hlediska neúčinné. "Jo-jo" efekt zná každý dietář a zvracení vede k přejídání. Zvracením se sice zbaví určitého objemu snědeného jídla, ale tělo dokáže využít až 50% energetické hodnoty tohoto jídla. Zvracení navíc podporuje přejídání, protože je jednodušší s plným žaludkem a člověk, který zvrací, se vzdává přirozené kontroly nad jídlem. Přísné redukční diety, zvracení a projímadla jsou nakonec dlouhodobě neúčinná a tělesná hmotnost může být ještě vyšší, o vážném zdravotním ohrožení a psychických problémech nemluvě.