Zdroj: Deník Rovnost 28.2. - 27.3.2004

1. - 5. část

Děkujeme redakci za laskavý souhlas k přepisu na naše stránky.

Poruchy příjmu potravy byly v roce 1987 prohlášeny Světovou zdravotnickou organizací za jeden z prioritních problémů světové populace. Odhaduje se, že na celém světe trpí některou z forem poruch příjmu potravy (mentální anorexií, mentální bulimií, záchvatovým přejídáním) kolem osmi milionů lidí. V České republice se udává, že se toto vážné psychogenní onemocnění týká každé dvacáté mladé ženy či dívky.

 

Základními příznaky mentální anorexie a mentální bulimie jsou touha po štíhlosti, strach z tloušťky a nadměrná pozornost věnovaná vlastnímu vzhledu, tělesným proporcím a tělesné hmotnosti. Tyto aspekty přitom nejsou jedinými faktory, které u těchto poruch můžeme sledovat. Závažnost onemocnění nespočívá pouze v jejich dramatickém průběhu (jedná se o nemoci, které mohou být ve svém důsledku smrtelné, podle některých autorů se dlouhodobý odhad úmrtnosti pohybuje až kolem 18 %), ale především v tom, že těmito poruchami trpí značná část dospívajících dívek a mladých žen v ekonomicky vyspělých zemích (chlapci a muži tvoří asi 5 % všech případů) a v tom, že jde o poruchu základní lidské potřeby, poruchu obživného pudu.

 

Poruchy příjmu potravy zasahují do všech aspektů života. Narušují emoční, sociální, sexuální i profesionální život nemocných. Způsobují dlouhodobé potíže nejen jim samotným, ale i jejich rodinám, přátelům a zaměstnavatelům. Navíc se jedná o nemoci, které většinou přicházejí ve věku, jež je rozhodujícím obdobím pro další psychosociální vývoj jedince.  

 

V čem se liší anorexie a bulimie

Základní rozdíl mezi anorexií a bulimií můžeme velmi stručně charakterizovat v rozdílném zacházení s jídlem. Mentální anorektičky nejsou schopny přijímat jídlo až do stadia, kdy snědí pouhé jedno jablko či plátek sýra denně. V důsledku tohoto zdraví ohrožujícího hladovění značně vyhubnou a přidávají se velmi závažné zdravotní somatické i psychické komplikace v důsledku podvýživy. Mentální bulimičky se snaží dodržovat omezený příjem potravy, drží různé diety, stravují se velmi chaoticky a nedostatečně do okamžiku, kdy jejich tělo nevydrží nápor hladovění a dietování. V této chvíli propadají zoufalému záchvatu přejedení, v němž zkonzumují velké množství jídla najednou, následuje zvracení nebo užití projímadel. Roztočí se tak bludný a nekonečný kruh takového chování, z něhož není snadného úniku. I mentální bulimičky trpí velmi vážnými tělesnými či psychickými komplikacemi.

 

Příčiny vzniku nemocí

Existuje celá řada teorií a hypotéz o možných příčinách vzniku a rozvoje poruch příjmu potravy. Tak jako se navzájem liší tyto teorie, liší se i terapeutické přístupy k léčbě a mnozí autoři se ve svém pojetí neshodnou. V současnosti je však převážnou většinou odborníků víceméně přijímán názor o bio-psycho-sociální podmíněnosti vzniku těchto vážných chorob.

• Bio-faktory zahrnují doposud neznámou genetickou vlohu pro hormonální nerovnováhu.
• Psycho-faktory popisují nedostatečnou identifikaci s ženskou rolí, s dospělostí a zároveň odpor vůči autoritě rodičů a mnoho dalších prožitých psychických traumat a vnitřních "bolestí", s nimiž se nemocný jedinec neumí vyrovnat.
• Socio-faktory se týkají především špatného hodnocení obezity ve společnosti na jedné straně a umělého vytváření "ideálu krásy" reklamním a modelingovým světem na straně druhé.

Mnozí současní odborníci v terapii poruch příjmu potravy upozorňují na závažnost těchto psychogenních onemocnění především z toho důvodu, že je velmi obtížné zjistit pravou, nejústřednější příčinu vzniku či okamžik počátku zmíněných chorob.

 

 

Biologické faktory vzniku mentální anorexie a bulimie

 

Ženské pohlaví - PhDr. František David Krch ve své knize "Poruchy příjmu potravy" uvádí, že stačí být ženou a riziko mentální anorexie je desetkrát vyšší. Výzkumy, které prověřovaly spokojenost žen s jejich postavou, ukazují, že ženy si samy vytvářejí aktuální a ideální schéma svého těla. Srovnání těchto dvou schémat (skutečného a vysněného) vede zákonitě k tomu, že většina žen je se svým tělem nespokojena. Do této kategorie patří také společenské a kulturní požadavky na ženskou roli.

 

Tělesná hmotnost - s rostoucí tělesnou hmotností vzrůstá, zejména u žen, nespokojenost s vlastním tělem. Tím se také zvyšuje nebezpečí hazardování s redukčními dietami, hladovkami a tedy i s poruchami příjmu potravy. Cyklické kolísání váhy je pro tělo stejně závažným zdravotním problémem jako obezita.

 

Menstruační cyklus - někteří autoři uvádějí, že četnost bulimických záchvatů přejídání je spojena s hormonální dysfunkcí během premenstruačního syndromu. Co se týká mentální anorexie, odborníci se nemohou shodnout v tom, zdali je ztráta menstruace (jeden z hlavních příznaků mentální anorexie) projevem primárním či naopak až sekundárním v souvislosti se ztrátou hmotnosti.

 

Puberta - jedná se o zvláště rizikové období pro vznik poruchy příjmu potravy. V tomto období rapidně narůstá přemýšlení o sobě samém a uvědomování si sebe sama. Právě v období puberty jsou dívky (často dost tvrdě a nekompromisně) konfrontovány s názory a narážkami na jejich vyvíjející se ženské tělo. Dívky mají, opět více než chlapci, větší obavy o to, jak jsou a jak budou okolím přijímány. Nízké sebevědomí je může velmi snadno a bohužel také často dovést ke spásné myšlence "vše se změní a spraví, jakmile zhubnu", "začne si mne všímat, až budu stejně hubená jako kamarádka" apod.

 

Biologicky podmíněná teorie vzniku mentální anorexie - podle dr. Russella je základem mentální anorexie porucha hypothalamu neznámé etiologie. I zde ale panuje mezi odborníky nejednotnost v názorech, zda se jedná o porušení hypothalamických funkcí primárních nebo sekundárních v důsledku hladovění a ztráty tělesné hmotnosti. Podobně tomu je u mentální bulimie. Závěry mezinárodní konference o poruchách příjmu potravy v Praze v březnu 2003 zdůrazňovaly rovněž pravděpodobnou mozkovou poruchu jako jednu z hlavních příčin vzniku psychogenního onemocnění příjmu potravy.

Poruchy příjmu potravy jsou velmi závažným celosvětovým problémem. Je potřeba věnovat pozornost nejen nemocným, ale i všem potenciálně nemocným, neupínat se k nedosažitelným ideálům krásy, hledat správný a vyvážený hodnotový žebříček a neřešit problémy jídlem. A k tomu můžeme přispět všichni, při výchově svých dětí i při výchově sebe samých. Dokud se společnost nenaučí nahlížet na poruchy příjmu zcela jinak, než tomu bylo doposud, těžko se dočkáme vyléčených, zdravých a šťastných dcer, synů, sester, manželek, kamarádek. Věty "jak to, že nejí?, tak se normálně najez a přestaň s tím už!, jak můžeš jíst a potom zvracet!, naplácat na zadek a bylo by to! ... " a mnoho podobných nikomu nepomohou. Naopak, uvězní nemocné do hlubších komnat frustrací a zmatků a především do obavy se k nemoci přiznat a začít se léčit.

 

Různé životní události, prožitky, vjemy a pocity mohou být predisponujícími faktory nebo tzv. spouštěči poruch příjmu potravy. To, co jinému připadá jako "pouhá" nepříjemná zkušenost, hádka s rodiči, nezdar v zaměstnání či při studiu nebo neúspěch v lásce, může být pro dívku nebo chlapce, kteří jsou jinými faktory predisponováni ke vzniku onemocnění, fatálním zážitkem.

 

Psychologické faktory vzniku poruch příjmu potravy

 

Životní události - výzkumy dokladují, že počátku somatických i psychických onemocnění obecně předchází velmi často vzestup počtu životních událostí. V souvislosti s poruchami příjmu potravy se jedná o poznámky nejrůznějšího typu, které se vztahují k tělesnému vzhledu a hmotnosti: "ta je ale tlustá!", "měla bys zhubnout!", "necpi se tolik, budeš jako bečka!", "jestli se budeš takhle cpát a nebudeš cvičit, nikdo si tě nevezme!" apod. Až dvě třetiny nemocných uvádí podobnou zkušenost, která podle nich započala nešťastný boj s mnohdy jen domnělou tloušťkou. K této skupině můžeme přiřadit také vážné onemocnění či úmrtí blízké osoby nebo akt znásilnění či přepadení.

 

Rodinné faktory - různí autoři se zmiňují o závislosti pacientek na matkách, které bývají nadměrně úzkostlivé, starostlivé, aktivní, rozhodné a ctižádostivé. V souvislosti se stravovacími potížemi bývá někdy zmiňován i otec, jako pasivní a udržující si emoční odstup, někdy ale také jako osoba příliš dominantní. Mezi spouštěcí faktory patří především ty události, které naruší či zásadním způsobem změní stabilitu rodinného systému. Rodinné faktory vzniku poruchy příjmu potravy jsou velmi komplikované a jejich léčba patří do rukou odborníka.

 

Osobnost a další psychické charakteristiky - ukazuje se, že jádrem patogeneze poruch příjmu potravy jsou určité osobnostní rysy nebo specifické poruchy osobnosti. Většina pacientů ještě před propuknutím choroby trpí pocity méněcennosti, nedostatkem sebedůvěry (byť se jeví navenek zcela odlišně), vyšší emoční zranitelností, přecitlivělostí a jejich schopnost snášet psychickou zátěž je snížená. Mají velmi silnou potřebu plnit veškerá sociální očekávání - chtějí být dokonalí, perfektní, precizní, neubližovat, neobtěžovat, nepřidávat starosti, neprojevovat vztek, neodmlouvat a podobně, to vše na úkor naprostého potlačení svého vlastního já. Jsou nadmíru sebekritičtí.

 

Emocionální faktory - podle různých studií je více než polovina pacientů s anorexií nebo bulimií depresivních až úzkostných. Známky výraznějších, těžkých depresí se objevují trvaleji u mentálních bulimiček, a to v 20 - 70 % případů. Právě deprese, pocity viny, zmaru života, neschopnosti bojovat s nemocí, vedou mnoho nemocných k sebevražedným pokusům. Poruchy příjmu potravy jsou z pohledu rizika sebevražedného jednání až 200x nebezpečnější než ostatní psychiatrické diagnózy. Vzhledem k tomu, že ani nebezpečí smrti nevede u pacientů s mentální anorexií ke změně stravování, objevily se i názory, zda není mentální anorexie určitou formou sebevražedného chování.

 

Závislost na psychoaktivních látkách - v klinické praxi se setkáváme s určitými kombinacemi poruch příjmu potravy a užívání alkoholu nebo psychoaktivních látek (pervitin, kokain, heroin, návykové zneužívání psychofarmak, zejména hypnotik a analgetik).

 

Somatické onemocnění spojené s úbytkem tělesné hmotnosti - nemálo dívek onemocnělo poruchou příjmu potravy po prodělané těžké nemoci, díky níž zhubly několik kilogramů. Ztráta váhy může být kladně přijata nejen samotnou dívkou, ale i okolím, což vyvolává pocity úspěchu a společenského uznání. Tím se může zvyšovat touha po udržení tohoto stavu.

 

Základní pravidla pro všechny, kdo se chtějí vyléčit

 

• jíst 5x denně, jídlo si rozvrhnout například takto: v 8 hodin snídaně, v 10 hodin svačina, ve 12 hodin oběd, v 15 hodin svačina, v 18 hodin večeře, po 20. hodině klidně i druhou malou večeři
• jídlo je pro život stejně tak důležité jako spánek a vylučování, neslouží nám jako nástroj vůči sobě samým, mít hlad je normální a jíst je nutné
• krása souvisí se správným stravováním a zdravou potravou, krásný je člověk tím, jaký je, a ne tím, jestli má o 4 kg více nebo méně
• věřit ve vlastní schopnosti, být sebevědomá, umět se prosadit, být vyrovnaná a laskavá hlavně k sobě, nejen ke druhým
• dávat najevo své pocity, city a myšlenky, nestydět se za sebe ani za své názory
• dodávat si odvahu, nebrat všechno moc vážně (ani sama sebe), nelitovat se, netrápit se
• stále hledat řešení, rozptýlení, komunikovat s okolím a s těmi, co chtějí pomoci,
• myslet pozitivně, opakovat si: "Dokážu to, zvládnu to!"
• nečekat zázraky a nedoufat, že to přejde samo od sebe
• víc se o sebe starat, mít se ráda, chválit se, pohladit se, věnovat si alespoň jednou denně upřímný úsměv, připomínat si každé ráno: "Život je nádherný!"

 

Poruchy příjmu potravy se neobjevily ve společnosti ze dne na den. První zmínky můžeme nalézt již v hluboké minulosti, i když pod jiným označením - nechutenství, asketičtí křesťané, bledničky, světice a další (termín anorexia nervosa pak poprvé zavedl britský lékař William Gull v roce 1874).

 

Závažnější nárůst sledujeme ale až v posledních desetiletích. V průběhu historie se objevila celá řada teorií, studií a hypotéz o možných příčinách vzniku a následného rozvoje poruch příjmu potravy. Každý etiologický model má však svá omezení a hledání jednoduché a jednoznačné příčiny je zjevně zavádějící.

 

V souvislosti "společnost, kultura a poruchy příjmu potravy" můžeme vysledovat v poslední době závažné společenské změny, posun hodnot, měnící se životní styl a kulturní význam jídla, ale také změny v postavení žen ve společnosti, vliv médií, nadřazený význam sociální hodnoty těla a tělesného vzhledu, možnosti profesionálního uplatnění žen ve společnosti při současném zachování mateřské role apod.

 

Sociální a kulturní faktory vzniku poruch příjmu potravy

 

Vliv médií - setkáváme se až s nekritickou oslavou téměř kostnaté štíhlosti, vyhublosti modelek a zostuzováním obezity: "Pryč s nadbytečnými kily!", "Zhubněte po Vánocích!", "Přibrala jste? Víme co s tím!". Naše hodnoty jsou posouvány směrem k úspěchu, výkonu a prestiži, na úkor pohody, zdraví, lásky, citů, tradiční rodinné role apod. Byly například popsány studie, které dokumentovaly výraznou nespokojenost s vlastním tělem u mladých Číňanek poté, co se rychle přizpůsobily západním standardům ženské krásy. Začaly trpět pocitem tloušťky břicha, stehen a hýždí. Prožívaly traumata, která do té doby vůbec neznaly.

 

Komerční reklama - kam naše oko pohlédne vidíme nejen články o hubnutí nebo příliš štíhlé modelky, ale také reklamy na zaručeně netučné jogurty, hubnoucí čaje, zázračné tabletky či koktejly.

 

Módní ideál - právě módním ideálem jsou nejvíce ovlivnění a zranitelní dospívající. Mohou se tak mylně domnívat, že kontrola tělesné hmotnosti (dietou, přehnaným cvičením, nesprávnou "zdravou" výživou) je přivede ke kráse, společenskému uznání a tedy i k úspěchu (nablýskané auto, vysoustružená postavička, vyrýsované svaly, noblesní oblek a značkové lodičky).

 

Dietující chování obecně - mnoho mladých žen a děvčat se domnívá, že omezování příjmu potravy je pro ženy normální, kdežto muži se mohou stravovat bez výhrad. Pokud malá dívenka vyrůstá v rodině, v niž drží dietu maminka, sestra, teta i obě babičky, zatímco tatínek i děda si dopřejí zákusek po obědě, nemůžeme se jí divit.

 

Uměle vytvořený ideál ženské krásy - současně propagované ideální proporce, silueta a tělesná hmotnost jsou hluboko pod dostupnou hranicí lidských možností. Pro většinu žen jsou tyto vysněné míry jak geneticky, tak i biologicky nemožné. Pokud se pro ně žena rozhodne, vystavuje se jedině závažným zdravotním komplikacím.

 

Sociální diskriminace ne-štíhlých podle umělých ideálů - štíhlost je stále více spojována s mládím, s výkonností, úspěšností a nezávislostí. Jakýkoli výkyv od tohoto vrcholu je hodnocen jako selhání, degradace, neschopnost. Kdo ví, kolik děvčat slyšelo větu: "Chceš být modelkou? Fajn. Tak zhubni pět kilo a pak přijď!" Navíc je v naší společnosti často obezita spojována s leností, hloupostí, ošklivostí. Kdo by takový chtěl být? Vždyť silnější dětí jsou již ve školce vystavovány pokřikování ostatních "ten tlustoprd" - odkud asi vzaly malé nevinné děti ve školce toto označení?

 

Abychom mohli léčit poruchy příjmu potravy, musíme se vyléčit my všichni. A to především ze všech výše uvedených omylů. Měli bychom se naučit uctívat zcela jiné hodnoty - hodnoty, kterých si většinou vážíme, až když se dostaneme na hranici mezi životem a smrtí. Teprve tehdy si uvědomíme, že láska a zdraví má hodnotu nevyčíslitelnou a nelze je s ničím jiným poměřovat. Proč ale až tak pozdě?

 

Základní psychické důsledky onemocnění

 

Mentální anorexie

• pokleslá, depresivní nálada
• problémy se spánkem
• podrážděnost
• poruchy koncentrace, nesoustředěnost
• namísto posílení sebevědomí přibývá nejistoty a úzkostných prožitků
• neustálé myšlenky na jídlo
• ztráta zájmu o okolí, společenská a sociální izolovanost
• konflikty s rodiči a přáteli
• sebevražedné sklony
• sebepoškozující chování

 

Mentální bulimie

• obavy ze ztloustnutí nezávislé na skutečné vlastní hmotnosti
• problémy se spánkem
• časté výkyvy nálad a deprese
• pocity vlastního nezvládání situace
• smutek, pocity viny a sebenenávist
• nadměrná sebekritika
• vyhýbání se společenským situacím (restauracím, plánovaným akcím s podáváním jídla)
• sebepoškozující chování
• sebevražedné sklony

Možnosti léčby

 

V terapii poruch příjmu potravy je hlavním cílem oslabit základní příznaky nemoci - změnit stávající stravovací návyky, snížit strach z tloušťky (mnoho pacientů se ani tak nesnaží zhubnout, jako mají strach přibrat), zmenšit obavy z jídla, zvýšit tělesnou hmotnost u život ohrožující vyhublosti, zmírnit zaujatost štíhlostí a jídlem. Důležité je změnit postoj pacienta k sobě samému, naučit ho mít rád své vlastní tělo, zvýšit jeho sebevědomí, posílit vědomí, že může žít v souladu se svým tělem, podpořit jeho vztahy k okolí a začlenění do společnosti. To vše je nesmírně náročný, komplikovaný, komplexní a zdlouhavý proces, který vyžaduje dlouholetou léčbu. Bohužel neexistuje žádná univerzální metoda ani tabletka, které by vyléčily tak závažnou poruchu v několika dnech. Většinou se jedná o léčebný proces, vyžadující minimálně několikaletou léčbu - většinou se uvádí tři až pět let léčby.

 

Důležitým předpokladem úspěchu je pacientovo rozhodnutí skutečně se léčit. Moje zkušenosti dokládají, že pokud dívka není odhodlaná k léčbě, nelze očekávat úspěch. Nelze se na ni ale zlobit. Je to totéž, jako bychom se chtěli zlobit na někoho, komu se nehojí komplikovaná zlomenina nebo se mu vracejí angíny. Naopak je potřeba se jí věnovat, vysvětlovat, posilovat její rozhodování a pomáhat jí. Všechny dívky, se kterými jsem se ve své praxi setkala, se chtějí léčit, jsou ze své nemoci nešťastné, bojí se, jenom se každá z nich nachází v různých stadiích choroby, které zatím nemůžeme blíže popsat. Mám klientky, které za mnou docházely například dva měsíce, pak se na dva měsíce odmlčely. I to je součást léčby, a to, že se vrátily, je pro mne známkou, že právě ony dva měsíce odmlčení potřebovaly pro své rozhodování, pro další krok, který k léčbě nevyhnutelně patří. Je ale namístě zdůraznit, že v případě zdraví ohrožující podváhy nelze z lékařského hlediska "čekat", čili v mnoha případech je hospitalizace a dovyživení organismu nezbytné.

 

Léčebné postupy

 

Hospitalizace a částečná hospitalizace - tento způsob je žádoucí v případech, kdy je potřeba stabilizovat somatický stav nemocných (hrozí metabolický a minerálový rozvrat, selhání životně důležitých orgánů aj.). Délka hospitalizace je v průměru dva až tři měsíce.

 

Ambulantní péče - dělí se na ambulantní lékařskou péči (pro chronické stavy) a ambulantní psychoterapeutickou péči (pro všechny případy).

 

Svépomoc, řízená svépomoc a psychoedukace - tato forma léčby se ukazuje jako nezbytná součást (nikoli náhrada) léčebného procesu. Základním cílem takové pomoci je udržovat s pacienty dlouhodobý, pravidelný kontakt ve skupině obdobně trpících, jenž je stimuluje k dodržování zdravých návyků stravování, přijímání vlastního těla, práci na sobě, posilování sebevědomí. V neposlední řadě dodává i emoční podporu. Pacienti se účastní kursů, např. "Přijmi své tělo", edukativní kurzy "10 týdnů proti mentální anorexii a bulimii", "Jak bojovat s bulimií", "Základní kurs sebevědomí", "Zásady správného stravování" apod. Léčba probíhá formou pravidelných setkání i jednorázových přednáškových seminářů či víkendových nebo týdenních pobytů.

 

Terapeutické přístupy

• kognitivně-behaviorální terapie (vedení záznamů o jídle, záchvatech přejídání, zvracení, změny schématu jídelního chování, sebepozorování apod.)
• interpersonální terapie (identifikace problémů, které vedly k rozvoji potíží s jídlem)
• rodinná terapie (je vhodná pro velmi mladé pacienty a pacienty, kteří žijí v primární rodině)
• psychodynamická a psychoanalytická terapie (zdůrazňuje význam nevědomých obsahů a fantazií, které ovlivňují prožívání, myšlení a chování pacienta)
• motivační terapie (vhodná pro pacienty nedostatečně motivované nebo pro ty, kteří v ostatních způsobech léčby selhávají)
• terapie orientovaná na tělo (tzv. Body therapy, zahrnuje všechny formy psychoterapie, které jsou zaměřeny na tělo - např. kurzy "Přijmi své tělo")
• skupinová terapie (zaměřená jednak na osvětu a jednak na úpravu základních příznaků poruch příjmu potravy a interpersonální a emocionální problémy v dynamice skupiny)
• jídelní skupiny (mají edukativní a nácvikový charakter, jsou zaměřeny na zvládnutí postojů a chování spojených s jídlem)
• skupiny pro rodinné příslušníky (jsou součástí mnoha léčebných programů samotných pacientů a jejich význam je obrovský. Cílem takové skupiny je poskytnutí pomoci v hledání dílčích řešení a ve zvládnutí situace, která v rodinách s pacientem s poruchou příjmu potravy nastává)

Farmakoterapie

Kauzální lék pro léčbu poruch příjmu potravy bohužel neexistuje. Medikamentózní léčba má ale svoji důležitost a opodstatněnost a vždy patří do rukou lékaře. Nekupujte žádná dostupná psychofarmaka bez konzultace s lékařem! Důležitá je i medikace gynekologická.