Autor: PhDr. Martin Hajný

Výňatek z disertační práce, PhDr. Martin Hajný, PhD., 1998

Děkujeme za udělení souhlasu k přepisu na naše stránky.

Nesnesitelná nesrozumitelnost

 

Chci se zabývat něčím zdánlivě samozřejmým. Vždyť nemoc není nic dobrého, je lepší ji nemít, a pokud je výrazem nějakých složitějších a hlubších problémů, je třeba se jich zbavit. Také pacientky přicházejí s tím, že se chtějí zbavit "toho přejídání" nebo "anorexie". Tak například biologicky orientovaný psychiatr obvykle zcela legitimně předepisuje antidepresiva ve snaze farmakologicky potlačit evidentně depresivní nálady některých pacientek. V nemocnici anorektičku zbavují jejího nechutenství režimovým nárokem na pravidelné stravování, případně vyživováním sondou. Samozřejmě že vše za doprovodu (zpočátku) citlivého a racionálního terapeutického vedení. Mnohá bulimička však i pod antidepresivy tajně zvrací a anorektička vylévá polévku do květináče.

 

V něčem jsou si tyto poruchy podobné s užíváním drog. Laik je vnímá jako zlozvyk, svéhlavé a vzdorovité nezdravé chování. Toxikoman i bulimička si způsobují újmu na zdraví, plýtvají penězi a přes dobře míněnou pomoc ostatních pokračují ve svém nerozumném počínání. Není výjimkou, že se oprávněně pevný a jasně strukturovaný léčebný program pro závislé (i poruchy příjmu jídla), stane plochou pro ponižující "výchovné" působení zdravotnického a terapeutického týmu. Nejde jen o nedostatek profesionality. Jde o významný rys vztahu právě k těmto nemocem - k této iracionální symptomatice.

 

Symptom má smysl

Etymologie slova "symptom" nás může vést k chápání bulimických a anorektických symptomů. Řecké kořeny "sym" a "tom" znamenají spojování. Symptom vzniká jako reakce na uvíznutí (vývojové, psychické, biologické). Symptom je provázen stálou bolestí tohoto uvíznutí. Krom jeho patologické funkce představuje tak jako jiné neurotické symptomy souhrn obranných mechanismů, které udržují integritu self. Tělo se stává nástrojem patologické komunikace mezi rodiči a dítětem.

 

Pacientka ovládá vývojem svých symptomů rodinné vztahy a pozornost. Provokuje jak péči a zájem, tak i zlost a bezmocnost. Odmítání stravy a odpor k regulaci záchvatů lze shrnout také do postoje vyjádřeného slovem "ne". Takové vývojové "ne" je pak také třeba chápat jako vývojově nezbytnou separaci, ve které anorektička říká například: "už nejsem součástí tebe, mohu být bez tebe."

 

Každý jednotlivý rys symptomatologie dotváří jedinečnou mapu, která umožňuje orientaci v členité krajině pacientčina vnitřního světa. Symbolický význam toho, co pacientky říkají, cítí a dělají je zvláště u psychosomatických poruch obrovský. Překládání takového chování a dodávání smyslu ve smyslu výkladu slouží také s ochraně terapeuta před beznadějí z chronických obtíží těchto pacientek. Některé strategie (jako například narativní rodinná terapie) přiřazují symptomům přímo příběhy: anorexie se stává zákeřnou chobotnicí, se kterou zdravá část osobnosti dívky bojuje. Jiný výklad poskytne analytik, který poukáže na jídlo jako neproblematický zdroj útěchy a lásky. Hezky o tom píše Paul Hamburg: "Tváří tvář nevyhnutelné složitosti různých kontextů a výkladů se potřebujeme ptát, zda funkce symptomu není prostě jen způsob, jak utkat rozličné kontexty do jedné metaforické látky. Když přestaneme hledat jednu přesnou interpretaci a místo toho budeme zkoumat vztah mezi několika významy symptomu, můžeme se dozvědět víc o schopnosti symptomu integrovat aspekty pacientova světa." (Hamburg, 1989)

 

V rodinách pacientek jde již o velmi charakteristické a hluboce zakořeněné postoje, které poruchy doprovázejí. Matky bývají plny strachu, snaží se dcery hlídat před nebezpečím a vpravit do nich v nestřežené chvíli přece jen trochu jídla. Otcové dlouho vnímají jen nějaké to "zlobení s jídlem". Když se objeví citelné důsledky, jsou zváni k pohovoru s lékařem, vidí ztrápenou manželku, obrací se na dceru s rozhovorem "pojďme si rozumně promluvit" nebo s hněvem za to, že "neříkej, že nejsi schopná aspoň tohle do sebe dostat."

 

"Bláznivé" chování v případě těchto poruch je nesmyslné jen pokud ho budeme chtít odstranit jako cizorodý element. Jde totiž o výtvor sice vývoji neprospívající, nicméně vyrůstající v prostředí rodiny a z osobnosti pacientky. Je nanejvýš důležité stále mít na paměti obrannou funkci symptomu. "Je nerealistické očekávat, že pacient se zbaví symptomů dříve, než budou nahrazeny alternativou, která pracuje stejně dobře. Porozumění smyslu nemoci v životě pacienta, výklad a spoluprožití podstatných aspektů jeho života považuji za cestu k úzdravě - a to v rámci terapeutického vztahu, který je právě u těchto pacientek velmi složitý.."

 

Vztah k symptomu - nositeli významu

Na rozdíl od výše zmíněného postoje k symptomu v rámci externalizace (kde je symptom vnímán spíše jako nepřítel, se kterým je nutno začít bojovat), je analyticky orientovaný přístup shovívavější a zdůrazňuje opatrnost při odstraňování symptomu, který může představovat zpočátku neznámý komplex obranných mechanismů kryjících někdy fragmentované self nebo udržující křehkou osobnostní rovnováhu.

 

L. A. Fuerstein popisuje mimo jiné vlastní terapeutickou zkušenost s tím, že velký podíl žen, mnohem víc než mužů, užívá jídlo ve službách obrany (potlačení, popření, přemístění) proti primitivním typům úzkosti okolo závislosti, buď v kombinaci s dalšími obranami nebo izolovaně. Toto odehrávání obvykle má formu přejídání, ale někdy i hladovění či kombinace obou.

Stejný podíl mužů v terapii užívá dočasné nadměrné pití alkoholu a sexuální chování jako obranu proti podobným typům úzkosti. Tato chování mohou existovat odděleně, společně či v kombinaci s jinými obranami. Užívání drog a kouření se zdá být méně související s pohlavím, neboť je volí stejný podíl mužů i žen. (Fuerstein, 1989)

 

Bohaté dynamické podloží vnějšího symptomatické chování odkrývá každá terapie individuálního případu. Bulimické chování spojuje různé významy, využívá přinejmenším tří systémů psychiky a organizaci stažení se ze složitého a různorodého světa mezilidských vztahů. Představuje kolaps bohaté struktury prostoru a zahrnuje ztrátu rozdílu. Je to skutečná ritualizace prožitku. Rituály totiž redukují hru a prostor a organizují realitu. Zkreslení vnitřního prostoru je provázeno zkreslením tělesné formy, kde každý malý přírůstek masa je prožíván jako obrovská zátěž, která snižuje vlastní hodnotu.

Při našem rozhodování o tom, jak budeme při terapii přistupovat k symptomu, musíme být schopni vyvažovat náš respekt ke staviteli s naším soucitem k trpícímu. Vytváření (bildung, podle Freuda) symptomu je tvořivý architektonický prvek. Terapeutický vztah musí zahrnovat spojení s tímto stavitelem symptomů. Symptomy totiž udržují pacienta ve světě, kde drží pohromadě místo toho, aby se rozpadl. "Dekonstrukce" symptomu se snaží restaurovat složitost skrytou v jeho konstrukci. Bez symptomu se stav pacienta může zhoršit. Jedním z přístupů je považovat symptom za nepřítele, pak musíme zahájit bitvu. Symptom musí být zničen. Tento přístup nerespektuje funkci symptomu, která zajišťuje psychickou rovnováhu. Také potvrzuje anální perspektivu bulimického světa: je to zlo, které musí být vymýceno. Terapie se pak stává dalším opakováním procesu očišťování, s nevyhnutelným důsledkem - ponížením. Tato terapie může obsahovat pacientův svět, ale jen málo napomáhá léčit fragmentované self. Spíše jeho fragmentaci potvrzuje. Tyto přístupy mohou omezit naši schopnost otevřeně naslouchat pacientovi. Stud je často tím, co fragmentuje self pacienta. Proto je empatický zájem o tyto pocity jádrem terapeutické intervence. Jde o stud spojený s potřebováním, hladem a přáními.

 

Symptom lze vidět jako zprávu. Je možné se ptát, komu je určena. Nejčastěji má různé adresáty. V intrapsychickém i interpersonálním světě. Bulimie zpevňuje self proti nebezpečí fragmentace. V mezilidském kontextu bývá jídlo metaforou osoby a bulimie obsahuje složité metafory vztahů. Když se na symptom dívám jako výrok v rodinném dramatu, může jít o pokus udržet se ve středu rodiny v roli ohrožené nepřátelstvím i zapletením.

 

Anorektická a bulimická symptomatika jako vývojové uvíznutí

Uvíznutí v jazyce rodinné terapie či gestaltu, fixace a regrese v jazyce psychoanalýzy ... v každém případě jde o stav, který z neznámých důvodů omezuje vývoj jedince a rodiny. Je charakterizován vysokým napětím, pocity bezvýchodnosti. Lze vidět paralely s uvíznutím biologickým, například uvíznutím v porodním kanálu. Velmi barvitě takovou metaforu uvíznutí v podobě anorektické a bulimické stagnace popisuje MUDr. Chvála. Na vývojovém uvíznutí se podílí řada faktorů. Jedním z nich je jistě neadekvátně sytící prostředí, které dostatečně nefrustruje dítě. Bez frustrace nedojde k dostatečné potřebě a obsazení objektů. Nezralost dítěte, které je konfrontováno s nadměrnými nároky vede naopak k pocitům ohrožení, na které dosud nemá jedinec vybudovanou toleranci nebo obranný mechanismus.

Například pro vztah s otcem může hrát bulimie roli vážné překážky. Otcův odpor k bulimii i zlost na dceru mu znemožňuje splnit vývojový úkol - tedy stát se blízkým mužským průvodcem a modelem pro nesexuální vztahy mladé ženy. Místo toho se vzdaluje a vzájemné zklamávání pokračuje. I charakteristicky zdánlivě symbiotický vztah matky s dcerou vypovídá o uvíznutí v určité fyziologické fázi vývoje rodinných vztahů - takový kamarádský vztah byl na místě například v 11 letech dcery, ale pokud přetrvává do 18 let, převažuje v životě dívky nad všemi ostatními a deformuje i partnerský vztah rodičů, jde o evidentní uvíznutí. Bývá syceno z více zdrojů, významně často se na něm podílí zkušenost matky z vlastní rodiny, nezvládnuté vývojové úkoly dcery z předchozích období a daná struktura rodinných vztahů.

 

Již samotné dvě hlavní diagnostické kategorie - mentální anorexie a mentální bulimie - představují pro velkou skupinu badatelů pouze dvě polární varianty stejného onemocnění. Jiní jim rozumějí jako dvěma příznakům rodinné patologie, jejichž manifestace je jinak načasována. Anorexie je pak hladověním dcery která takto odehrává citovou deprivaci matky. Ta není manželem dostatečně zajištěna a nemůže poskytnout adekvátní emoční sytost ani dceři. Bulimie je projevem nenaplněného vztahu dospívající dcery s otcem ve střední a pozdní adolescenci. Dcera tak uvízne buď v anorektické nebo bulimické stagnaci a nemůže pokračovat v dalším vývoji směrem k samostatné a plné ženské roli.

 

V takovém pojetí se v terapii skrývá předpoklad, že připojením k rodině v rodinné terapii, či navázáním terapeutického vztahu, dojde k nerovnováze dočasně ustrnutého systému (rodinného či intrapsychického). Pak již lze předpokládat, že se uvolní vnitřní úzdravné síly osobnosti či rodinného systému. Zdá se, že ono "připojení"- navázání vztahu (které ovšem předpokládá i vědomé prožívání) je pro tyto pacientky i jejich terapeuty nejobtížnějším krokem.

 

Role symptomatického chování ve vnitřním světě

Bulimický záchvat je manický akt, příležitost a vítězství nad zákazy. Bulimička si symbolicky dopřává zakázanou ideální matku, mléko, jídlo, zošklivené exkrementy, penis - vše co závidí a nemá. Vše je smíšeno a zakleto do zástupné hmoty - jídla. Při žvýkání ruší bulimička hranice mezi sebou a ostatními. Pocit plnosti je však ihned spojen s pocitem, že uvnitř je něco špatného, nedovoleného a cizího. To, čeho se zmocnila, se začíná zmocňovat jí samotné. Představa tuku, který ji obaluje, je mnohdy totožná s neodvratitelně ovládající bulimií. Zákazy, které byly rozžvýkány, opět trápí. Musí se ihned všeho zbavit.

V rozporu s častým tvrzením definic pacientky netrpí nechutenstvím, ale potíží opačnou - strachem, že budou přemoženy impulsy z každé vývojové fáze, včetně zvířecího hladu. Obě skupiny mají strach ze ztloustnutí, což je komplex způsobený podobnými nevědomými konflikty. Strach z tloušťky a porucha osobnosti jsou způsobeny identifikací s určitými rodičovským konflikty a postoji, které se popisují jako rodičovský psychický profil. V případě restriktivního typu připomíná struktura osobnosti kompulzivní poruchy. Jde o nadměrnou kontrolu impulsu se přejíst a dalších možných uspokojení. Bulimičky mají stejný strach z tloušťky a také touží po štíhlosti, ale kvůli nedostatečným ego kontrolám rezignují. Vina způsobená krutým superegem je nutí k odčinění a vypuzení zvracením či projímadly.

 

Symptom - náhradní prostředek seberegulace a obranná funkce

Dítě se učí zvládat různé stavy ega s pomocí rodičů. Je velmi důležité, aby se mu podařilo internalizovat spolehlivou stálost na úrovni afektu i pocit soudržnosti těla v čase a prostoru. Když selhává podpora rodičů, snaží se dítě v rámci autoregulace využívat jiných prostředků, které bere z etapy, kdy stálosti bylo dosaženo. V chování pak můžeme pozorovat rytmické houpání a kývání hlavou, masturbaci a perverze. Sheldon Bachová zařazuje do těchto prostředků i zacházení s jídlem. Jídlo je užíváno jako sedativum či stimulans, které regulují stavy excitace. Bachová tyto poruchy zařazuje na "cestu ke stálosti self". (Bach, 1986)

 

Hladovění a přejídání má obrovský význam jako nástroj obranných mechanismů proti hlubokým úzkostem. Zatímco tyto poruchy jsou typické spíš pro ženy, muži "užívají" na obranu proti podobným úzkostem spíše abusus alkoholu a sexuální chování.

 

Výrazně kritické stanovisko k léčbě, která se přímo snaží odstranit nebo "odnaučit" symptomatické chování, zastávají analyticky orientovaní autoři. Dynamické výklady poruch příjmu potravy poukazují na vážnou psychopatologii těchto poruch a každý požadavek na odstranění symptomu pak působí paradoxně. Můžeme si představit, že tyto symptomy jsou dětskými pokusy o sebeléčbu a byly vytvořeny jako řešení nesnesitelné duševní bolesti. "V pacientce existuje silná moc, která se obává ztráty symptomu, i přes utrpení, které sebou symptom nese. To tvoří podstatnou část odporu v analytickém procesu." (McDougall, 1989)

 

Vývojový kolaps do infantilních stádií

Hamburg (1989) vidí bulimický symptom jako zhroucení prožitku do všech základních tří vývojových etap: orality, anality a genitality. V orálním světě funguje zákon naplňování. Kdesi hluboko v těle je prázdno. Před přejedením se objevuje bolestivý hlad, prázdnota znásobená touhou po naplnění. Někdy může být tento stav manifestován hledajícím pohledem, který se snaží terapeuta pohltit. Může se to také dít formou nekontrolovatelných nákupů, krádeží, naplňováním bytových prostorů nepotřebnými věcmi stejně jako nemocná zachází s žaludkem. Jídlo je magickou drogou, která tiší vzrušení a ulevuje potřebám. Svět se stává gigantickou čerpací stanicí, jejíž zásoby mohou naplnit napětí prázdnoty. Existuje jen jedna možnost - přeplnění. Názory, osobní vlastnosti, gesta a styl mohou být také konzumovány a inkorporovány do osobnosti. Míšení s druhým, promíchávání self prožívání sebe jako konzumovaného druhým ustanovuje orální podobu vztahu.

 

V análním světě platí zákon studu. Hlad je prožíván jako ponižující potřeba. Právě zkonzumované jídlo se stává jedem, který vstoupil do těla: musí být vyloučeno zvracením či průjmem, aby se z něj nestal tuk. Vzniká řetězec spojující přemíru, tuk, špínu, tělesnou nedokonalost, ošklivost a pocit viny zato, že by člověk mohl vůbec něco chtít. V tomto světě spočívá jediná naděje v možnosti zcela vypudit tuto hroznou špatnost. Po vyčištění však zůstává vyčerpaná prázdnota.

 

Genitalita je světem prosyceným vzrušením. Hlad je sexualizovaný. Záchvat je toužebně očekávaný, plánovaný a dosahovaný v prožitkovém rauši. Stimulace oživuje mrtvost uvnitř a afektivně nabíjí celé tělo, které tak překonává prázdnotu a osamělost. Vzrušení má rytmický charakter, který může být vyjádřen excesivním cvičením a horečnatou aktivitou, kdy se tělo oživuje pohybem. Bulimická pacientka může stimulovat lidi okolo, včetně terapeuta. Když vzbuzuje vzrušení, zajišťuje si zájem o sebe.

 

Všechny tři světy ale selhávají. V orálním světě se jídlo kazí, když se jeho tišící funkce zvrátí do špatnosti. Bulimický rituál postupuje k análnímu světu. Ten také selhává, protože vypuzování je nezbavuje dokonale pocitu špatnosti. Genitální svět selhává, když se vzrušení stává podrážděním.

 

Dekonstrukce symptomu

Vrstvení významů je v případě poruch příjmu potravy zřejmé již z pohledu na bohatství přístupů jednotlivých škol. Široké je i spektrum individuálních či rodinných charakteristik, které lze vyčíst v pozadí naopak velmi jednoznačných příznaků. Hledání jedné příčiny, jednoho významu předpokládá, že existuje jedno řešení tajemství. Tento způsob hledání zužuje umění výkladu. Když vidíme různorodost různých kontextů a interpretací, můžeme se ptát spolu s Paulem Hamburgem (Hamburg, 1989), zda funkcí symptomu není právě to, že "splétá dohromady různé kontexty do jednoho metaforického tkaniva".

 

Tento přístup umožňuje vzít do úvahy více aspektů pacientova života. Potřeba mít jednu pravdu je mnohdy výrazem naší potřeby jistoty v složitém a dynamickém světě psychiatrických příznaků. V tomto duchu uvažuje Jaques Derrida, autor analytické metody zvané dekonstrukce (Derrida, 1979). Zabývá se zvažováním znaků a jejich vztahy k tomu, co znamenají. Dekonstrukce není všeřešící teorií. Využívá jednotlivostí, mezer, slov i obvyklých soudů k tomu, aby odkryla nečekané a skryté možnosti.

 

Přesun symptomů a užívání drog

V terapeutické práci s pacientkami trpícími poruchami příjmu potravy se setkáváme s tím, že obtíže mění svou intenzitu a podobu. Bulimička zažívá období, kdy kontroluje své jídlo stejně restriktivně jako anorektička, pacientka se záchvatovitým přejídáním objeví výhody zvracení, anorektička zjistí, že laxativa jí umožní se bez rizika tloustnutí najíst. Bulimičky přestávají s bludným kruhem přejídání a zvracení, když objeví dostatečně sytící a závislý partnerský vztah, nebo zvolí amfetaminy a abusus drog.

 

Symptom a jeho substituce

"Potřeba je něco, co vychází zevnitř ... a je uspokojována objektem, kterým je matka. " (Thoma, 1987). Zjištění, že matka není jeho součástí, ale samovolně se objevující a mizící bytostí vede k dramatickým a ohrožujícím pocitům malého dítěte. Jde o fenomén, který určuje to, že něco uvnitř závisí na něčem venku. Jde o závislost na něčem - někom, kdo není v naší moci. Jednou z cest, jak toto ohrožení vyřešit, je vytvořit si takový objekt, který nebude takto nespolehlivý. V tomto je jídlo stejně vhodné jako chemické substance, které mají schopnost měnit vědomí.

 

Long zmiňuje studii, ve které měla jedna třetina bulimiček problémy s drogami či alkoholem. V rodinách bulimiček lze také najít vysoký výskyt alkoholismu - 29% vůči 14% v kontrolní skupině (Long. 1992). Další studie zhruba 500 anorektiček a bulimiček přináší potvrzení hypotéz o tom, že bulimičky častěji užívají alkohol, amfetaminy, barbituráty a marihuanu než anorektičky. Obecné osobnostní rozdíly spočívaly ve vyšší impulsivitě bulimiček. Vážnost restrikce jídla se vázala na užívání amfetaminů, což odpovídá i anorektizujícímu účinku amfetaminů. Vyšší četnost záchvatů přejídání odpovídala užívání trankvilizérů. (Wiederman, Pryor, 1995).

 

Utrpení rodiny s anorektickou dceru pokračuje, když se s mizející anorexií objeví obsedantně-kompulzivní chování. Proces psychoterapie, a to i té úspěšné, může vést k přechodnému rozvoji depresivních nálad, které pacientkám mohou připadat mnohem horší než původní bulimické obtíže.

 

Toto téma zdůrazňuji vzhledem k tomu, že s nedostatečnou pozorností lze odstranit jeden symptom tak, že se objeví jiný, který může po čase vystřídat původní anebo se spojí do ještě obtížnější koalice. Ilustrativní je v tomto případě má zkušenost s pacientkami, které prošly behaviorálně zaměřenou léčbou drogové závislosti, a u kterých se v průběhy léčby rozvinula bulimie. Výsledným obrazem bylo prolínání abusu drog s bulimickými obtížemi, což je komorbidita značně rezistentní.

 

Bulimička hledá extrémní pocity hladu a plnosti. Cílem je silný prožitek. Stejně se můžeme dívat i na jiné projevy: excesivní cvičení, běh a chůzi. Svým způsobem k nim lze přiřadit i automutilační chování. K tomu přispívá fakt, že jsou obvykle neschopny sedět a být jen samy se sebou. Tyto manické aktivity mohou sloužit i k tomu, aby bulimička "prožívala sama sebe". "Povaha těchto aktivit je autostimulační." (Goodsitt, 1983). Je pak samozřejmé, že když bulimička objeví jiné látky, které jí takovou stimulaci poskytnou, je velmi náchylná k tomu je užívat. Pravděpodobně proto převažuje abusus stimulancií nad opiáty.

Pervitin je stimulans a účinné anorektikum, s jehož pomocí se daří bulimičce to, co se jí s nedostatečnými kontrolními funkcemi ega celou dobu nedaří - ztratit neodolatelnou chuť k jídlu. To umožňuje rychlé snížení váhy. Intoxikace navíc vede ke specifickému pocitu naplnění - plnosti přijatelné, protože není fyzická, naplňuje jí energií k jednání s ostatními lidmi, navozuje možnost uvolněné komunikace a blízkosti.

 

Opiát heroin je často až tím druhým v pořadí. Slouží k úlevě od efektů dlouhodobého užívání pervitinu, zvláště takzvaných "stíh". Stíhy jsou paranoidně zabarvené pocity a přesvědčení, že je někdo pozoruje, něco špatného si o nich myslí nebo je dokonce pronásleduje. Heroin zklidňuje a naplňuje bezpečím bez výrazné stimulace komunikace s okolím. Jeho užívání navíc vede k mírnému zvyšování váhy, proto bulimička přechází zpět k pervitinu.

 

Symptom jako zdroj identifikace a náhradní prostředek k udržení sebeúcty

Pacientky komunikují svými symptomy - tím jak jí, kolik váží a jak se přejídají a podobně. Charakterem svých obtíží a dalších osobnostních rysů se zařazují do skupiny psychosomatických pacientů. Příjem potravy je symbolický, jde o základní výměnu mezi dítětem a světem, most mezi kojencem a matkou. Odmítání jídla, přejídání i zvracení jsou prostředky, jakými pacienti odehrávají konkrétně svou komunikaci s druhými.

Obtíže, zvláště jsou-li chronické, se stávají částí sebeobrazu, který plní určité potřeby pacientek. Sekundární zisk bývá obrovský. Zvláště anorektičky mají velkou pozornost rodičů i lékařů. V rámci hospitalizace patří nezřídka k těm pacientkám, které jsou jiné -v jejich očích lepší - než ostatní. Jedním ze zdrojů odporu k opuštění symptomu je i to, že po takové rychlé ztrátě by se pacientka ocitla ve světě zmatená, zbavena komunikačního nástroje a ohrožena ve své identitě.

 

V terapeutickém vztahu zajišťujícím důvěru a otevřenost lze často slyšet popis anorektických obtíží pacientky jako zcela jiný příběh. Anorektické období je zvláště zpočátku vnímáno jako skvělý zážitek, kdy "každý den byl důkazem o vlastní moci nad sebou, svým tělem a ostatními". Tyransky krutý postoj pacientek k tělu samy prožívají jako opravdoví tyrani, opojeni vlastní nekontrolovatelnou vládou nad svým tělem. Ilustrativní kasuistický zlomek představuje skrytou funkci symptomu:
S dostatečnou ztrátou váhy, neměla 25ti letá anorektička B. problémy s menstruací ani sexuálními pocity, nepostrádala už muže a netoužila po možném dobrém vztahu s druhým člověkem. Snížení váhy jí přineslo sebeúctu a pocit spokojenosti a úspěchu. Jakýkoliv přírůstek nebo pouze selhání ve snaze váhu ještě snížit, přinášelo bolest, pocit bezmocnosti a zoufalství a naprostou ztrátu kontroly nejen nad váhou ale i tělem, jeho funkcemi, myslí, pocity, vztahy s lidmi, vším. Cítila pak zničující, devastující selhání. Klid mohl být obnoven jen úspěšným úsilím snížit váhu.

 

Hledání významu nemoci a oddělování od zdravé části osobnosti

Poruchy příjmu jídla vidím jako příběh, který v terapii s pacientkou rozplétám. Tím, že mu dodáváme smysl, stává se něčím odděleným, něčím, s čím lze zacházet. Snižuje se tak míra studu a pocitů viny pacientky, neboť když spolu přicházíme na smysl, může to nahradit mou základní vadu - nezažil jsem to, co zažívá ona. Což je deficit, který těmto pacientkám mnohdy znemožňuje kontakt s ostatními. V určitých případech volím při rozhovoru pozvolný přechod k externalizačnímu jazyku, který umožňuje rychlejší oddělení zdravé části pacientky od nemocného chování. Považuji však za nezbytné v takových případech navracet (internalizovat) zpět některé atributy příznaku závěrečné fáze terapie.

Objevují se však i takové případy, ve které je porucha egosyntonní a představuje integrovanou součást osobnosti pacientek.

30ti letá pacientka trpěla bulimií od svých 16ti let, její záchvaty byly naprosto integrovány do jejího života, jako lékařka si dokázala udržovat některé ze somatických rizik pod kontrolou, její sociální život byl zdeformován. Při popisu obtíží bylo zřejmé, že dosáhla značné disociativní schopnosti, která byla podobná rysům hraničních pacientů. Popisovala své epizody jako transový stav, halucinatorní trip nebo delirium. Převážnou část doby mimo zaměstnání byla plně identifikovaná s tím "co jí ovládlo". Znala dopředu všechny rozumné argumenty, proč by měla začít své chování prostřednictvím terapie měnit. Bulimické self bylo však důsledně odděleno od reflektujícího self, na které jsme apelovali.

 

Spolu s dalšími autory (Sacksteder, 1989) jsem přesvědčen o tom, že je nerealistické očekávat, že pacient se zbaví symptomů do té doby, dokud nebudou nahrazeny alternativou, která pracuje stejně dobře. Důkazem toho je nejčastěji rezistence symptomatického chování vůči změně, deficit ve všech ostatních oblastech psychického a sociálního fungování pacientek, ale v některých případech i dokumentovaný psychický kolaps či fragmentace pacientek poté, co se podařilo symptomatické chování eliminovat. Jeden případ za všechny:

Rodina 16ti leté Y. se objednala k rodinné konzultaci poté, co s ní strávila její matka měsíc v improvizované "domácí léčbě". Po diagnostikování poruchy se v rodině mobilizovaly všechny síly. Šlo o rodinu velmi úspěšných a vysoce inteligentních rodičů, kteří měli stejně tak úspěšné dvě dcery. Bulimie se pravděpodobně rozvinula v charakteristickém kontextu rodinné atmosféry diktátu pozitivního myšlení a zaměření na výkon v reakci na sérií drobných neúspěchu: selhání v prospěchu, rozchod s chlapcem, odjezd sestry do zahraničí a konflikty s učitelem. Efektivní nasazení svépomocného manuálu, antidepresiva a především až ideální nastavení rodičů vedlo k zázračné úzdravě již po 4 týdnech. Matka trávila s Y. veškerý čas, opustila náročné zaměstnání a otec si vzal dlouhou dovolenou, sestra se vrátila ze zahraničí. Došlo k masivnímu semknutí rodiny, která Y. podporovala, kontrolovala a krom jídla vyhověla každému jejímu přání. "Musela jsem se na to vykašlat, když oni udělali tak moc", komentovala to Y. Po měsíci došlo k náhlému zlomu, ve kterém Y. skutečně "rezignovala na symptom". Začala jíst, co dostala, přestala se vážit a i bez vnější kontroly nepodléhala záchvatům nakupování sladkostí, kterými se předtím přejídala. Ačkoliv se rodina původně objednala k "doléčení" a jakési rodinné prevenci relapsu, dostavili se v situaci, kdy Y. byla rozhodnuta zemřít. V jejím chování převládaly rysy, které do té doby nikdo neznal - byla zlostná, výbušná, používala vulgárních výrazů a provokativních gest. Nihilistický postoj k životu se projevil okamžitě i ve škole, v rezignaci na přátele, zpočátku byla ochotná trávit čas s rodinou a docházet na konzultace, ale po nějaké době se její hněvivý odpor projevil i v tom, že vše odmítala. Opakovaně shromažďovala léky, kterými se chtěla zabít. Její myšlení vykazovalo řadu poruch, pronásledovaly jí denní nutkavé fantazie, ve kterých viděla krev a nůž. V krátkých záblescích se mezi agresivním a autoagresivním nastavením vynořovaly obrovské pocity viny vůči rodičům, zvláště matce. Ztráta symptomatické bulimické obrany podpořená "ideální" péči rodiny tak spustila jen velmi obtížně stabilizovatelné patologické zhroucení kontroly nad agresivními a autoagresivními tendencemi.

 

Symptom jako autostimulace a potrestání

Velmi výrazným a zdraví ohrožujícím chováním, které je klientkám společné, jsou nejrůznější akty obrácení agrese vůči sobě, svému tělu. Obvykle jej prožívají ambivalentně jako bolest a trest i jako slast a úlevu. Mezi charakteristické patří zvracení, užití laxativ, excesivní cvičení. Některé pacientky popisují, jak se bijí do hlavy, řežou do rukou, jiné prožívají bolest zubů narušených opakovaným zvracením jako jedinou úlevu ve své duševní bolesti. Ve snech jsou popisovány masochisticky zabarvené obrazy ponižování a trestání. Autostimulace jako zdroj potvrzení tělesného self je zmiňovaným (například Goodsitt, 1983) a v klinické praxi potvrzovaným konceptem. Manická aktivita a pociťování hranic těla v tělesné námaze, bolesti a únavě umožňují zažít pacientce vlastní celistvost jen při takové intenzitě stimulů, která je pro ostatní extrémní a zničující.

 

Kromě stimulační funkce má většina chování bulimiček i rysy trest-hledajících forem chování. Krádeže jídla či věcí, které pak slouží k nákupu jídla popisují jako: "nejdřív bušení srdce, strach a vzrušení, pak krásné uspokojení, nakonec pohrdání okradeným." Nakonec následují trpké pocity viny. Přání vzít si něco bez zábran z vnějšího světa a ponechat si to uvnitř nás opět přivádí k podobnosti s orální povahou bulimie. Jestliže pacientka vnímá své tělo a své psychické self jako disociované entity, vztah mezi tělem a psyché je narušen a ústí do nenávisti. Snadno pak může "hladovět až tělo umře a přitom duše přežije". Někdy může vnímat tělo jako perzekuující objekt, který drží hladověním na uzdě, a sama se tak identifikovat s "dobrými" částmi já.